7.4 淋巴瘤
Lymphoma

• 淋巴瘤如果肿瘤过大或部位特殊，压迫或侵犯重要器官或组织，如气管、支气管、食管和输尿管等，对化/放疗不敏感或不能接受传统外照射，引起重要器官功能障碍甚至危及生命者，可予局部消融治疗
• 射频已用于淋巴瘤的局部消融治疗。冷冻，尤其经皮冷冻可作为一种重要消融技术而被应用。与外照射相比，冷冻治疗时间短，无放射毒性
• 首次报道经皮冷冻治疗7例淋巴瘤，取得良好效果
• Cryosurgery should be considered when the lymphoma that has larger masses unresponsive to chemo/radiotherapy and involving important organs and their function
• As a local therapy, cryosurgery has less organ toxicity and short time of completion, compared to external-beam irradiation
• It is reported that seven patients with lymphoma received percutaneous cryosurgery with better results

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织,是免疫系统的恶性肿瘤.按组织病理学改变, 淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)两大类。以化疗为主的化/放疗综合治疗是淋巴瘤的基本策略。生物治疗包括单态隆抗体（美罗华）和干扰素、骨髓或造血干细胞移植等可提高疗效。

淋巴瘤如有下列情况下可予以局部治疗：①肿瘤过大或部位特殊，压迫或侵犯重要器官或组织，如气管、支气管、食管、输尿管，引起功能障碍甚至危及生命者；②对化/放疗不敏感者；③不能接受传统外照射者。

局部治疗可采用手术切除或原位消融术。后者包括射频和冷冻等。冷冻可在超声或CT引导下经皮进行，也可在手术中应用，一般以经皮冷冻为主。

适应证

淋巴瘤以局部肿块为主要表现，对化/放疗无反应，尤其影响重要器官功能或威胁生命者，可予冷冻治疗。

临床报道

我们应用经皮冷冻方法，共治疗7例以局部肿瘤为主要表现的淋巴瘤（表7.4-1 ），其中1例为霍奇金淋巴瘤（HL）和6例为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。病变部位主要在浅表部位，包括颈、腋下和腹股沟部，1例原发于肾。肿瘤大小8～20mm。5例系化/放疗无效或治疗后复发。经冷冻治疗后，肿瘤消减50%～100%，除2例分别在26个月和10个月后死亡外，余5例尚存活；存活期已达8～38月。

表7.4-1? 7例局限性淋巴瘤及其冷冻治疗的结果

*死于已型肝炎发作，肝衰竭；????????????????? **死于疾病复发

例1：男性，38岁。右颈部肿块逐渐长大2年，近2月出现呼吸困难。入院时检查：右颈部肿块10X15cm大小，表面稍不平，有少许结节，大小1～3 cm，质较硬，无压痛，能稍活动。附近淋巴结未触及。气管稍向右移位，受压。CT和超声显示均质性肿块，累及气管；活检显示Hodgkin 淋巴瘤，混合细胞型。给予放疗35 Gy，肿瘤缩小不明显。给予经皮冷冻，6个月后肿块消除（图7.4-1），已无病生存3年。

         A                                    B                           C                           D
         图7.4-1?? 例1淋巴瘤冷冻治疗?
         A．治疗前，右颈部肿块；B．CT 显示右颈部均质性占位性病变，累及气管；C．正在作经皮冷冻治疗；D．治疗后6个月时，肿瘤消失

例2：男性，62岁，因腰痛半月作超声检查，见左肾有较大占位性病变，并侵犯腹主动脉；CT检查结果示：左肾巨大肿瘤，累及腹主动脉，伴左肾盂积水。腹腔动脉和肾动脉造影显示巨大肾肿瘤。活检显示Hodgkin淋巴瘤，B细胞型，中度恶性。在CT+B超引导下行左肾肿瘤经皮冷冻消融术，同时在冷冻区边缘部植入125I粒子35粒。术后腰痛消失。给予化疗。1个月后复查CT显示肾区肿瘤缩小（图7.4-2）。随访12个月，病情稳定。

         A                                    B                           C                           D
         图7.4-2?? 例2 肾淋巴瘤冷冻治疗　
         A．治疗前CT显示左肾肿瘤，侵犯并包绕腹主动脉；B．动脉造影显示左肾下方肿块影；C．正在CT引导下作经皮冷冻治疗；D．治疗1个月复查CT，显示肿瘤明显缩小

?例3：女，50岁。左颌下肿块23个月。活检显示NHL,淋巴细胞型。给予化疗6个周期、放疗30 Gy，肿块一度缩小，但仅为时5个月，其后肿瘤再度迅速增大。给予超声引导下经皮冷冻治疗。2个月后肿瘤消失（图7.4 -3），无病存活26个月，死于慢性乙型肝炎发作肝衰竭。

         A                                    B 
         图7.4-3 例3淋巴瘤冷冻治疗前后表现　
         A．治疗前，左颈部肿块；B．治疗后，肿块消失

讨论

对于淋巴瘤，尤其对于化疗无效者，局部控制的主要手段是放疗。但放疗受组织耐受性所限制，肿瘤如太大，中心区处于缺氧状态，放疗常难以发挥作用，加大放疗剂量又会引起器官毒性[1]。如同对其他实体肿瘤一样，对于局部表现突出的淋巴瘤，消融治疗可望产生效果。

冷冻治疗淋巴瘤尚未见诸于文献报告。但同属于局部消融疗法的射频已被应用于治疗局限性淋巴瘤。Sudheendra等[2]应用射频经皮治疗3例不同部位的顽固性淋巴瘤。第1例为30岁男性，接受过肾移植，患Ⅳ期移植后淋巴增生病（post_transplantation lymphoproliferative disease，PTLD）。化疗后，肺部病变获得完全消散，但肝内残留3个3.3cm大小病变。给予射频治疗后，患者无病存活4年；第2例为54岁男性，右髂部淋巴结肿大伴左盆腔肿块，活检显示滤泡性中心性淋巴瘤。经化/放疗后，病变基本消失，但3年后，在邻近膀胱左侧壁处出现大小为7×5.7×5.2cm肿块。诉耻骨上疼痛。给予射频消融，术后肿瘤缩小，症状消失，6个月后，肿瘤再度扩大，再次给予射频消融，术后无病生存6个月。第3例为57岁，男性，Ⅰ期滤泡型中心细胞淋巴瘤，接受放/化疗后，颈部肿块消失。12个月后复发，再度接受放/化疗，并接受同种干细胞移植，但病变进行性恶化，并累及气道，影响呼吸。给予局部射频治疗，症状迅速缓解。

我们治疗的7例患者中，有5例接受过化/放疗，均无反应，或一度放疗后复发，给予冷冻治疗后，肿瘤缩小50%-100%，除1例2年后死于乙型肝炎肝衰竭、1例死于疾病复发外，余5例现仍存活，存活期已达8～38个月。几乎全部病例在冷冻治疗后再予放/化疗，均取得良性反应。这是第一次报告冷冻治疗局限性淋巴瘤。

局限性淋巴瘤肿块甚大，化/放疗常疗效不佳，其原因可能由于肿瘤过大，肿瘤中心区常处于缺氧状态，而缺氧的瘤组织对放疗往往不敏感。冷冻或射频治疗能减少瘤负荷，从而为放/化疗创造条件。

淋巴瘤的发生与免疫异常有密切关系，被冷冻破坏的肿瘤组织可促进机体产生抗肿瘤免疫，因此，冷冻治疗局限性淋巴瘤的机制除了直接消融瘤组织本身外，尚可能与冷冻激发的全身性免疫作用有关[3]。

同属于消融技术，射频或冷冻各有优缺点。前者消融效果确实，但仅能消融小肿瘤（<4cm）,会伤及大血管，超声不能监控其消融过程，而冷冻既可消融小肿瘤，也可治疗大至10cm的瘤块，可治疗大血管附近肿瘤，超声能满意地监测其冷冻过程。

结论

淋巴瘤如以局限性肿块为主要表现，尤其累及重要器官或组织，引起功能异常甚至危及生命者，局部消融可迅速消除肿瘤或减少瘤负荷，为化/放疗创造条件。初步经验证明冷冻是有效的局部消融技术，其对淋巴瘤的治疗价值值得进一步研究。