7.3 进展型体表癌肿
Advanced external cancer

• 体表可发生不同类型癌肿，主要有基底细胞癌（BCA）、鳞状细胞癌（SCC）。现有的报道支持冷冻是治疗进展型体表癌肿的最好手段
• 累及深层结构的肢体表面进展性癌经冷冻治疗后，往往可避免截肢。23例患者肢体上的30个鳞状细胞癌，本拟截肢，接受了冷冻治疗。在1～8年的随访期间，18例治愈，并保持肢体的生理功能
• 骶尾部藏毛窦癌常规手术往往难以切除。冷冻可有效地清除病变，而不会破坏其下深层骨组织
• 面部基底细胞癌，如侵犯眼睑、眼眶、眼角或鼻梁，治疗极为因难。冷冻治疗能有效地清除癌肿组织，对局部解剖和功能的破坏相对较小。6例眼眶部基底细胞癌，病变均穿破眼眶结构，引起失明。冷冻治疗后，近期和远期效果均甚满意
• 冷会阴切除术适用于进展性女阴部癌，常规手术不能予以切除和/或发生转移而不能清除者。115例女阴癌患者接受冷会阴切除治疗。Ⅱ、Ⅲ期患者中47.4 %获临床治愈
• 对一些不能手术切除或拒绝手术的阴茎头癌，冷冻治疗有良好效果,甚至治愈，并保持生理功能
  1. External cancer mainly include squamous cell carcinomas （SCC）and basic cell cancer（BCA）.The reported results supports the position that cryosurgery is the best treatment for advanced cancer of the extremities
  2. When (SCC) of the extremities are left to their natural evolution they become adherent to important underlying structures, and amputation is the usual treatment. 30 SCCs of the extremities of 23 patients that were so advanced that amputation had been proposed，received cryosurgery.18 patients had their malignancies cured and physical function was maintained, in follow-ups between 1 and 8 years. Besides the advanced cancers that had been proposed for amputation, 21 SCCs of the extremities, measuring between 20 mm and 50 mm were also treated by cryosurgery.18 patients were without evidence of disease between six months and nine years after cryosurgery
  3. A long-standing sinus pilonidalis may induce malignant degeneration of the cyst wall or of the sinus tract, usually a squamous cell carcinoma (SCC). Complete removal of these cancers by conventional surgery is difficult, because the tumor soon becomes adherent to the sacrum and coccyx, originating arduous or impossible eradication. Cryosurgery offers the possibility or carrying out real tissue sterilization, without destroying bone.
  4. When a basal cell carcinoma (BCC) originating in the eyelids or the cancer invades the orbit, it become a serious with high mortality. Six patients with long-standing, terebrant basal cell carcinomas, deeply invading the orbital structures, with loss of sight of the invaded eye received cryosurgery. The results were:（a）in all patients, the pain ceases with the operation; （b）two patients were cured and followed up for 13 years, without recurred; （c）in two patients, the cancer persisted but with acceptable palliative result, with survival of 2 and 3 years, respectively; （d） two patients died of non-cancerous reason shortly after cryosurgery
  5. Cryovulvectomy is indicated for advanced vulvar cancer which is not possible to be excised by conventional surgery and /or if the metastases cannot be removed.115 such patients were treated. Clinical cure was obtained in 47.4% of cancers in stage Ⅱand Ⅲ. Patients in stage IV received palliative treatment. All pain and discomfort disappeared
  6. The most frequent treatment for invasive carcinoma involving the glans penis（generally a squamous cell carcinoma）is radical or partial amputation，which causes considerable psychological suffering and despair. Amputation can be prevented by cryosurgery in many cases, with maintained functional performance. 13 cases of invasive squamous cell carcinoma of the penis received cryosurgery with curative purpose is indicated when the cancer invades the glans penis but not the corpus cavernosum. Eight patients apparently cured with maintained physiological function, one underwent amputation and one died

体表可发生不同类型癌肿，在病理上有基底细胞癌（BCA）、鳞状细胞癌（SCC）等。皮肤癌是最常见的体表肿瘤，已有专章介绍。乳腺癌也属于体表肿瘤，并可累及皮肤，但由于该肿瘤具有特殊性，也辟另章叙述。在此叙述的是除乳腺和皮肤癌以外的各种体表肿瘤的冷冻治疗。

本章介绍的体表癌肿主要包括发生于肢体、面部特殊部位、女阴和阴茎的肿瘤。原则上，对这些癌肿，应以手术切除为主。对于不能手术切除，或切除会影响美容或功能者，冷冻治疗是一良好的选择。
取决于肿瘤的部位、性质和发展阶段，冷冻治疗的方法不尽一致，一般可采取液氮接触喷洒法、插入法或复合法，即同时采用接触-喷洒法和插入法。

肢体进展性癌

肢体表面癌肿主要为鳞状细胞癌，常见于户外工作者的手背部。进展性癌往往累及深层结构，以致常需截肢。至1995年，Turjansky和Stolar[1]共治疗了2480例肢体恶性病变，其中有12例经使用射频和液氮冷冻减除瘤负荷，最后避免了截肢。

对于肢体表面的肿瘤，Almeida[2]介绍了以下冷冻治疗方法：先作全身麻醉，或神经阻滞麻醉；将带粘胶的硅片或绷带牢牢地贴于肿瘤及其安全边缘周围，以防止冷冻时损伤正常皮肤；将温差电偶探针插于肿瘤内及边缘部；将液氮厚厚地喷洒于肿瘤及其安全边缘表面，要求肿瘤内温度降到-50℃以下，但冷冻区边缘的温度不宜低于-20℃；一周后，给予活检，如肿瘤坏死，则用剪刀将坏死组织剪除，否则给予第二次冷冻。

临床报道

Almeida[2]对23例患者肢体上的30个鳞状细胞癌进行了冷冻治疗。所有肿瘤均为进展性，拟给予截肢。9例男性，14例女性，均为农业工人，年龄55～93岁，平均76.5岁。18例患单个癌，5例有多发性病变。25例的病变在上肢，5例在下肢，19例在手背。病程1～6年。21例病变为原发性，2例接受过常规手术切除，为复发性癌。病变大小长径25～130mm。所有单发性病变的病例，其癌肿均侵及深层组织，在多发性癌肿病例，至少有一个癌肿侵及深层。全部病例接受了冷冻治疗，在其后1～8年的随访期间，18例治愈，并保持肢体的生理功能。少数病例的病变累及手背伸肌腱，在清除坏死组织后肌腱暴露，但幸运的是，这些肌腱并未毁坏，随着时间推移，肌腱表面被肉芽组织复盖，进而伤口愈合，手掌功能完全恢复。治疗失败的5例中，1例因为冷冻不恰当，术者缺乏经验，给予截肢；2例冷冻后病变持续发展，最后死于转移；另2例冷冻未能控制其病变，改用其他治疗。

除上述进展性癌以外，Almeida[2]还报道用冷冻疗法治疗了另外21例本拟接受其他治疗的肢体鳞状细胞癌患者。病变长径20～50mm。随访6个月～9年，结果显示18例无病存活，仅3例病变复发。

例1 手背第二掌指关节附近鳞状细胞癌。预先在肿瘤周围贴上保护硅片，以保护周围皮肤。给予冷冻治疗,5个月后，病变消失，手掌功能保持正常（图 -1）。

        A                        B                            C                          D                    E
        图7.3-1. 手背鳞状细胞癌冷冻治疗
        （引自Almeida JC.Cryosurgery of advanced external cancer.in:Korpan NN, ed.Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer.2001:89～115）
        A．手背第二掌指关节附近鳞状细胞癌；B．在肿瘤周围贴上保护硅片，给予冷冻治疗；C．冷冻24小时后病变呈焦黑色；D．冷冻后5个月，病变消失；E．显示手掌功能保持正常

讨论

对肢体的浅表肿瘤，冷冻具有很好的疗效，对小的肿瘤，可以治愈；对大的肿瘤，可以减少瘤负荷，为进一步治疗创造条件。冷冻治疗的另一优点是不会伤及肌腱等深层组织，可以维持肢体的正常功能，其原因可能是间质成分对冷冻的敏感性逊于癌肿成分，以致冷冻摧毁了癌细胞，却不会伤及纤维组织性结构。正是由于以上优点，有人认为对于肢体浅表肿瘤的治疗，冷冻可替代手术作为首选治疗。

起源于藏毛窦的进展性癌肿

在罕见的情况下，骶尾部毛囊内长期藏毛，囊壁可呈恶性变性，发展为癌，通常为鳞状细胞癌。患者由于习惯于毛囊局部慢性渗出，因此往往直到疾病晚期始就诊。冷冻对此种肿瘤有良好效果[3]。

临床报道

Almeida[2]应用冷冻方法治疗5例男性芷毛窦癌患者。年龄50～75岁，平均59.6岁。所有患者均长期罹患毛囊内藏毛、局部反复感染、化脓。病程均在25年以上。1例癌为初治，其余为复发性，接受过常规手术和放疗。冷冻方法类似于前述肢体表面癌肿的治疗，采用液氮喷洒于病变表面，作2个轮回冷冻-复温。1例仅作冷冻治疗，其余4例由于病变太大，先予手术去除大块病变，再予冷冻。一般在冷冻后2～3周将坏死组织去除。如有病变残余，1个月后重复冷冻治疗。结果：3例在7～14年内无病存活；1例8年后复发，再作冷冻治疗，并予局部整形，至作者最后一次随访时，又已存活4年；第5例患者的病变大达150mm×60mm，在治疗后10个月死于其他疾病，但死前无局部复发。

讨论

藏毛窦癌极少见，由于早期临床表现不典型，因此患者就诊时疾病已呈晚期，病变常甚大，并常与骶尾骨相连，常规手术往往难以切除。冷冻可有效地清除病变，而不会破坏其下深层骨组织。

面部特殊部位的进展性基底细胞癌

面部基底细胞癌，如侵犯眼睑、眼眶、眼角或鼻梁，治疗极为因难。常规治疗是用手术将病变割除，但往往局部破坏较大。冷冻治疗能有效地清除癌肿组织，对局部解剖和功能的破坏相对较小。

临床报道

Almeida[2]曾治疗6例眼眶部基底细胞癌，病变均穿破眼眶结构，引起失明。1例未接受过其他治疗，5例接受过多次手术和放疗，后复发。男女各3例，年龄60～89岁，平均69.1岁。病程6～30年，平均20年。冷冻治疗在全麻下进行。用厚绷带将病变周围包裹住，以防冷冻时液氮外溅伤及正常皮肤。在肿瘤中心及其周边部插上温差电偶探针，以监测温度。冷冻采用液氮持续喷洒法，作2个轮回冷冻-复温，肿瘤内温度保持-50℃～-60℃。1～2个月后，将坏死癌组织去除。结果：①所有患者均在冷冻后立即止痛；②2例接受随访13年之久，未出现复发，被认为已治愈；③2例的病变仍持续存在，但已分别存活2和3年；④2例治疗后不久死于非癌性原因，其中1例为89岁女性，死于心脏病发作，另1例65岁男性，冷冻后出现意识模糊，可能原有脑损害，1月后死于肺炎。

例2 60岁女性患者，患鼻部基底细胞癌，复发3次，最后病变侵犯至眼眶。给予冷冻治疗，作2个轮回冷冻-复温，时间分别为22分钟和30分钟，第一个轮回的温度为-30℃,第二个轮回温度为-50℃。患者无复发存活13年（图 7.3-2）。

        A                        B                            C  
        图7.3-2 侵袭性复发性基底细胞癌冷冻治疗　
        （引自Almeida JC.Cryosurgery of advanced external cancer.in:Korpan NN, ed.Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer.2001:89～115）
         A．右眼眶基底细胞癌冷冻治疗前；B．作冷冻治疗，用绷带包裹头部，仅暴露右眼眶；C．一年后，病变消失留下疤痕

例3 手术和放疗后复发性基底细胞癌；手术和放疗后，病变大部分控制，但眼眶内有小复发灶，给予冷冻治疗，病变得到清除。3年后患者死于其他疾病(图7.3-3)。

        A                           B    
        图 7.3-3 侵袭性眼眶基底细胞癌
        （引自Almeida JC.Cryosurgery of advanced external cancer.in:Korpan NN, ed.Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer.2001:89～115）
        A．冷冻治疗前；B．冷冻治疗后，癌灶消失

例4 Stolar和Turjansky[4]成功地应用冷冻治疗一例侵犯眼眶的基底细胞癌。如图7.3-4。

        A                                    B                            C  
        图7.3-4 复发性侵袭性基底细胞癌冷冻治疗　
        （引自Almeida JC.Cryosurgery of advanced external cancer.in:Korpan NN, ed.Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer.2001:89～115）
         A．癌肿侵犯右眼眶；B．应用液氮喷洒法作冷冻治疗；C．癌肿清除

讨论

基底细胞癌如侵犯面部重要结构，如眼眶、鼻梁等时，治疗甚为棘手。手术切除可去除病变，但术中出血往往难以制止。冷冻治疗可清除病变，一般不会引发大出血。但由于局部不规整，冷冻时一方面应注意使冷冻区覆盖整个肿瘤，另一方面又不能伤及邻近正常组织。应用温差电偶监测温度，使用厚绷带保护病变周围皮肤，均为有效预防措施。 

进展性女阴部癌

女阴部癌的治疗，不仅要清除病变，而且要保持局部功能。自从上世纪70年代，临床上即应用冷冻疗法治疗女阴部癌。1976年Wallach报告应用冷冻-切除方法成功地治疗进展性女阴癌[5]。此后，陆续有冷冻治疗女阴部癌肿的报告。

临床报道

1971～1986年期间，Sommer等[6]应用冷冻疗法治疗146例进展性女阴癌，治愈率38.4％；1982年，Favard等[7]用冷冻治疗4例进展性女阴癌，2例被治愈，另2例取得良好的姑息效果。Turjansky 和Stolar等[8]应用冷冻治疗16例女阴癌，其中7例原位女阴癌，经液氮喷洒法治疗全部取得成功；3例女阴部溃疡性鳞状细胞癌，先给予常规手术切除，对残余癌肿给予冷冻治疗。随访10年，患者全部存活；6例子宫腺癌转移到女阴下2／3，给予射频和冷冻联合治疗，取得良好的姑息效果。

Almeida和他的同事[2]从1974年起，开展冷会阴切除术（cryovulvectomy），主要治疗进展性会阴癌，逐步形成一比较成熟的冷冻技术。其方法是：给予全身或硬膜外麻醉；在癌肿及其安全边缘周围铺以厚绷带，以防止冷冻时伤及邻近正常组织；在肿瘤内及其边缘插入多根温差电偶探针，插入肿瘤内3～4cm。至少有一根温差电偶探针插至耻骨联合附近。冷冻时测定温度十分重要，一方面要保证肿瘤内温度在-50℃～-80℃之间，另一方面邻近耻骨处的温度不能低于-15℃；采取喷洒法持续向靶区喷液氮，先喷一点，再逐步扩大，直到冰球形成。冷冻区应覆盖整个会阴区及耻骨下半部。一般需30～40分钟才能完成第一次冷冻，然后让其自然复温，再进行第二个轮回冷冻-复温；第二次冷冻完成后，应作淋巴结清扫；术后第二天，冷冻区往往呈紫黑色，状如二度烧伤，几天后，局部转为黑色，几周后，皮肤木乃伊化，一般在第3周左右坏死组织分离；伤面完全愈合见于9～12周，局部出现表面平滑、无痛性疤痕。

Almeida等[2]报道了115例患者治疗结果。患者年龄37～96岁，多数60～70岁。组织学检查显示，111例为鳞状细胞癌，2例腺癌，1例Paget病，1例为结节性侵袭性黑色素瘤。Ⅳ期患者有37例（32.2%），Ⅲ期69例，Ⅱ期9例。经冷冻治疗后，临床治愈在Ⅱ、Ⅲ期患者中占47.4%，其中60%同时接受局部放疗。Ⅳ期患者在冷冻后疼痛均消失，但存活期较短（1-15月，平均4月）

冷会阴切除术在大多数病人均能顺利完成，患者耐受良好。术前疼痛在术后往往很快消失。常见并发症为阴道出口狭窄，但由于患者年龄均较大，此并发症并不为患者所虑。其他不良反应，在Almeida的病例中，有气栓1例、出血2例、直肠阴道瘘2例（肿瘤侵及阴道后半部）、大便失禁2例（瘤肿侵及肛门）、尿失禁2例（广泛性尿道受累），暂时性尿失禁3例、脓肿1例、膀胱脱垂7例，以及致命性败血症1例。

例5 女阴部鳞状细胞癌，手术不能切除。经冷冻治疗后，病变消失（图7.3-5）。患者健存5年。

        A                      B                       C                      D  

        E                      F                       H                      G  
        图 7.3-5 女阴部鳞状细胞癌冷冻治疗　
        （引自Almeida JC.Cryosurgery of advanced external cancer.in:Korpan NN, ed.Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer.2001:89～115）
        A．手术不能切除性女阴部鳞癌；B．用蘸石蜡油的绑带护于病变周围，保护周围皮肤；C．插入温差电偶探针；D．冷冻后立即所见；E．3个月后病变坏死，坏死灶周围有沟；F．移除坏死组织；G．9个月后，癌组织清除；H．再4个月后，肿瘤消失

例6 大阴唇右侧鳞状细胞癌，难以手术切除，给予冷冻治疗后，病变全部消失（图7.3-6）。

        A                              B      
        图 7.3-6：手术不能切除性女阴部鳞状细胞癌
        （引自Almeida JC.Cryosurgery of advanced external cancer.in:Korpan NN, ed.Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer.2001:89～115）
        A．治疗前；B．治疗后

例7 58岁，8年前确诊为宫颈非角化型鳞状细胞癌，行放射治疗20次（50Gy），肿瘤消失。近3个月阴部出现肿块，迅速长大，并出现左下肢肿胀，病理检查诊断为腹股沟淋巴结转移。检查见外阴大阴唇内侧一肿块，大小约8x3x4cm，表面凹凸不平,触之易出血,阴道内有少许黄色分泌物,有臭味,活检显示为鳞状细胞癌；左腹股沟处可触及肿大淋巴结融合成团,左下肢明显肿胀。给予氩氦冷冻治疗。1个月后，大阴唇内侧肿块消失（图7.3-7），左下肢水肿明显改善，左腹股沟处肿大淋巴结明显变小减少。

         A                              B      
        图 7.3-7 会阴部复发性癌肿冷冻治疗前后表现
         A．治疗前会阴部肿瘤；B．治疗后肿瘤消失

讨论

女性会阴癌的治疗传统依赖手术切除。但一旦进展为Ⅲ、IV期，完全切除往往甚为困难。冷会阴切除是一良好的替代治疗。需要注意的是：①液氮冷冻时应防止气栓并发症。在Almeida的病例，有一例术中突然死亡，尸检发现有气栓。该例病变表面溃烂，推测液氮接触组织后气化，产生气体，进入血流。因此如果靶组织表现溃破，应注意防止液化氮气进入血管引起致命性气栓。预防的方法是置放液氮前和期间，压迫病变周围区，以减少血流；②及时进行淋巴结清扫，最好在冷冻治疗的同时或稍后进行，在Almeida病例中，19例Ⅱ、Ⅲ期患者的淋巴结清扫延迟进行，仅8例获得临床治愈（57.9%），而冷冻的同时完成淋巴结清扫的8例中，5例无瘤生存（62.5%），差异虽无统计学差异，但看来早期完成淋巴结清扫应予优先考虑。

例7的会阴部复发性鳞状细胞癌冷冻治疗后，局部肿瘤消失。与此同时，患者的左腹股沟处肿大淋巴结也明显变小减少，左下肢水肿相应明显改善，此可能可能与冷冻激发机体抗肿瘤免疫，对其他部位肿瘤产生免疫性清除作用有关。

侵袭性阴茎癌

累及阴茎头的进展性癌常为鳞状细胞癌。常规治疗是作根治性或部分阴茎切除。冷冻治疗适用于不适宜手术切除或不愿接受阴茎切除的患者。

临床报道

1979年，Hughes[9]首先报告2例疣状阴茎癌经电切和冷冻治疗后，健存1年，其中1例尚保持性功能。1982年Madej和Meyza[10]报告15例阴茎癌的治疗结果。这些患者的癌或者侵犯到皮下组织，或者侵犯到阴茎头/体海绵体，大小2～5cm。给予接触法液氮冷冻。所有患者均获得治愈，保持排尿和性交功能。2年后，Matveev[11]从前苏联报告应用冷冻和化疗治疗阴茎癌。1989年，Castro-Ron报告5例阴茎癌患者经冷冻治疗取得良好效果。治疗后阴茎水肿明显，但无需插管[2]。Turjansky和Stolar给12例患者，先作射频切除，再用液氮冷冻，有8例取得良好效果[1] 。
Almeida等[2]在1993～2000年期间，应用冷冻方法治疗13例进展性阴茎鳞状细胞癌，其中10例得到长期随访。其方法是：全身或区域性麻醉；正确判断病变程度，可用超声或MRI协助评价。如癌肿限于阴茎头部，则冷冻的目的在于治愈，如侵犯阴茎体，则多半以姑息作为目标；如果存在包皮，应预先予以坏切，以防冷冻后水肿引起尿道阻塞；常规插导尿管；如肿瘤太大，应予先作减瘤负荷手术切除；冷冻采用顶端装有结合器的冷冻探针，或顶端宽大的特殊冷冻探针进行；尽可能争取在冷冻的同时，作区域淋巴结清扫。

Almeida[2]的病例治疗结果如下，10例获得随访的患者中，9例为首次治疗，1例曾作过其他治疗。年龄44～83岁，平均64.7岁。病程5月～6年（平均19月）。肿瘤最大径10～41mm，平均26.4mm。组织学诊断：9例为鳞状细胞癌，1例为疣状癌（Buschke-Lowenstein瘤）。8例接受了1次冷冻治疗，1例2次，1例3次。5例同时接受淋巴结清扫。在其后2～5年随访期间，5例无瘤生存，被判断为治愈；1例出现3个小灶性复发，再接受冷冻治疗，至最后一次随访时，已健存2年；1例鳞状细胞癌，30×20mm大小，第1次冷冻后局部形成疤痕，但在阴茎头后端有小灶性肿瘤残留，给予常规手术切除，随访3年未见复发；1例鳞癌伴苔藓硬化患者，在第1次治疗后5年出现新的病变，接受再次冷冻治疗，至最后一次随访时，已健存3年，未再复发； 1例患者2年后因肿瘤复发，接受了阴茎切除术；1例9年后死亡。

例8 阴茎头部鳞状细胞癌，拒绝手术切除。给予局部冷冻治疗。术后肿胀，数天后消除。最后肿瘤完全被清除，保持性功能（图7.3-8）。

        A                          B                         C                          D
        图7.3-8 阴茎头鳞状细胞癌冷的治疗
        （引自Almeida JC.Cryosurgery of advanced external cancer.in:Korpan NN, ed.Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer.2001:89～115）
        A．治疗前；B．在温差电偶监测下作阴茎头癌冷冻治疗；C．冷冻治疗后第3天；D．肿瘤已消失

讨论

侵袭性阴茎癌的传统治疗是手术切除。但全部或部分阴茎切除会阴引起患者相当大的心理问题。对一些不能手术切除或拒绝手术者，冷冻治疗有良好效果。从上述Almeida的10例患者冷冻治疗的结果看，8例获得治愈，并保持生理功能，仅1例因复发接受了阴茎切除，1例死亡。这一结果是令人鼓舞的。看来冷冻治疗不亚于手术切除，且保存了阴茎和性交功能。对于阴茎头癌，冷冻可达治愈目的，对阴茎体癌，疗效较差，但也可取得良好姑息效果。

结论

冷冻疗法对体表某些癌肿有特殊作用，不仅能消除肿瘤，使一些不能手术切除的肿瘤得到清除或最大限度地减少瘤负荷，而且能较好地保留原解剖结构，保存功能，这对于治疗发生于女阴、阴茎或面部的肿瘤特别重要，也是手术治疗所欠缺的。