- 冷冻治疗脑胶质瘤可采取以下方法：对肿瘤先冷冻后切除；切除-冷冻，即尽可能切除肿瘤，对残存瘤组织作冷冻；术中单纯冷冻，不切除肿瘤
- 我们应用以冷冻为主的“冷冻-免疫综合疗法”，即先作冷冻，再在瘤床埋置Ommaya化疗囊，定期注射免疫调节剂，治疗脑胶质瘤取得较好效果：1、2和3年存活率分别为70%、 63%和54%，其中高级别胶质瘤（Ⅲ、Ⅳ级）患者3年存活率达40%
- 冷冻对脑胶质瘤的作用除了清除或消融肿瘤外，可能与激发肿瘤局部和机体抗肿瘤免疫有关
- Cryosurgery for brain glioma may be performed with the following ways：freezing tumor and then resection；resecting tumor and then freezing residual tumor tissue，or freezing tumor alone
- Integrated modality consisted of cryosurgery and then immunotherapy of infusing immunomodulation agent into embedded Ommaya capsule，was applied for patients with glioma, with 1-,2-,and 3-year survival rates of 70%,63% and 54%,respectively.Even patients with higher grades of glioma had 3-year survival rate of as high as 40%
- The effects of cryosurgery for glioma may include direct eradication or ablation of tumor and promotion of local and systemic immune against tumor
脑胶质瘤具有进行性发展和侵袭性生长的特性，属恶性肿瘤范畴[1，2]，其治疗迄今仍是
一世界性难题。治疗失败的主要原因是其复发率极高。由于肿瘤组织与正常组织之间界线不清，手术很难将其彻底清除。
治疗概述
传统的治疗主要是手术、放疗和化疗。手术是胶质瘤的首选治疗，尽可能多地切除肿瘤可延长病人生命。除了延长生命外，手术可改善症状，而免除长期应用药物以控制症状；手术带来的病人生命延长又可为作其他治疗提供机会。
术后全脑照射的病例存活期较之单作手术者为长；胶质瘤对化疗药往往呈现耐药性。迄今，尚无胶质瘤化疗乐观的报道。
为改变胶质瘤的预后，临床上对传统治疗作了许多改进，包括①电脑控制性手术切除，②放射增敏剂的应用；③"开放"或"改造"血瘤屏障（BTB），④放射性手术，⑤近距离放疗（放射粒子植入）等，但迄今尚无一种方法能使患者存活率显著提高。
近年来，一些新疗法用于治疗胶质瘤，主要有：①光动力学疗法(PDT)；②基因疗法：由自杀基因/前药组成的自杀基因疗法已用于治疗脑胶质瘤，在个别患者显示疗效[3]。 ③冷冻疗法：在术中对瘤灶或瘤体切除后的瘤腔进行冷冻处理，可使残存癌细胞减少。
适应证
几乎适用于所有类型的脑胶质瘤，包括初治的患者、对其它治疗（手术、化疗、放疗）无反应，或复发的患者，均适合作下述以冷冻为主的“冷冻-免疫综合疗法”。
治疗方法
在脑胶质瘤治疗中，冷冻的应用可取以下方式：
- 冷冻-切除：打开颅骨，通过直视或术中超声判断肿瘤部位和大小，插入冷冻探针，使其顶端在肿瘤中心偏远侧，开动冷冻系统（常用氩氦冷冻系统），作1～2个轮回冷冻复温，再作冷冻（不复温）；然后用手术方法将“冰球”切除；最后尚可对残腔壁再冷冻
- 切除-冷冻：尽可能切除肿瘤，对残存瘤组织作2个轮回冷冻-复温
- 术中单纯冷冻：如因部位特殊，或呈多发性，肿瘤不能切除，可在直视或超声引导下，直接冷冻肿瘤
有主张作立体定向冷冻，其方法是：局麻下安装CRW立体定位框架，在螺旋CT下行5-mm 断层增强扫描，经影像电脑处理，得出治疗靶点三维坐标。治疗靶点包括肿瘤中心（可多个）和周围靶点（2-3个），并确定重要功能区临界点。在肿瘤边缘区和需保护功能区置入温差电偶探针。在CT 引导下，向各治疗靶点插入冷冻探针，作2个轮回的冷冻-复温。
鉴于胶质瘤治疗的复杂性和困难性，我们建立了以冷冻为主的脑胶质瘤综合治疗方案，名之为“冷冻-免疫综合疗法”，具体方法如下：
- 手术-冷冻或冷冻：根据肿瘤大小部位，选用上述方式之一
- "瘤床局部免疫法"：在手术-冷冻切除大部分肿瘤后，于瘤床内安置Ommaya治疗囊，1周后，向囊内注入“S311”（一种从粘质沙雷菌（Serratia marcescens）提取出来的生物反应修饰剂），每2～3天一次，连续注射5次作为一疗程，一月后重复一疗程，共3个月，再每3个月作一疗程，持续1年，以后每年作一疗程。 一般不予化疗/放疗。
临床报道
自2001年7月至2006年6月，共有186例脑胶质瘤患者在广州复大肿瘤医院接受“冷冻-免疫综合疗法”。男114例，女72例；年龄2.5-70岁，中位39.5岁。初治46例，作过其它治疗无反应或复发140例。病变部位：额叶41例，额-颞叶24例，颞叶38例，枕叶12例，顶叶20例，额-顶叶21例，顶枕叶13例，颞顶叶17例。所有病例的最后诊断均得到手术后组织病理学证实。组织学上，肿瘤分级：Ⅰ级15例，Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅱ级30例，Ⅱ～Ⅲ级39例，Ⅲ级51例，Ⅲ-Ⅳ级9例，Ⅳ级23例。
治疗结果：有140例得到随访，随访时间3～46个月，中位28月。98例尚存活；死亡42例，原因：肿瘤复发29例，感染2例，其它11例。1年存活率70%，2 年存活率63%，3年存活率54%。在高级别胶质瘤（Ⅲ、Ⅳ级）83例中，1、2和3年存活率分别为73%、58％和40%。有23例系胶母细胞瘤，其中15例已存活14～37个月。
例 1 女，18岁，右颞叶Ⅳ级星型细胞瘤接受手术切除，术后残留瘤块。入院再次手术，术中给予瘤内冷冻，同时埋置Ommaya治疗囊，作瘤床局部免疫治疗。一年后复查肿瘤消失（图6.3-2），迄今无病存活已3年。
   
A B C D
图6.3-2 例1脑胶质瘤治疗前后MRI表现
A/B．右颞叶Ⅳ级星型细胞瘤治疗前表现；C/D．治疗后1年，肿瘤不复见到
例2 女，62岁，因癫痫发作3个月，经CT和MRI诊断为左顶枕叶星形细胞瘤Ⅳ级。给予病灶部先冷冻，后切除，术后作瘤床局部免疫疗法。3年后复查无复发，肿物基本消失(图6.3-3)，已存活3年10个月，能正常生活和从事家务劳动。
  
A B C
  
D E F
图6.3-3 例2 脑胶质瘤治疗前后MRI表现
A/B/C．治疗前, MRI显示左顶枕叶星形细胞瘤 ;C/D/E．治疗后，MRI显示原肿瘤大部消失
例3 男，36岁，因右颞叶Ⅲ级星形细胞瘤，曾接受手术治疗，术后6个月肿瘤复发。给予手术中冷冻-局部免疫综合治疗。一年半后复查MRI，局部病变基本消失(图6.3-4)，患者无病存活已2年5个月。
 
A B
图6.3-4 例3脑胶质瘤治疗前后MRI表现
A．治疗前右颞叶Ⅲ级星形细胞瘤；B．治疗后肿瘤基本消失
例4 男，30岁，右额叶星形细胞瘤Ⅱ级，曾作手术治疗，8个月后复发。给予手术中冷冻，同时作瘤床局部免疫治疗。1年后复查CT，原肿瘤已消失(图6.3-5)。患者已无病存活18个月，恢复工作。
 
A B
图 6.3-5 例4脑胶质瘤治疗前后CT表现
A．治疗前CT示右额叶星形细胞瘤；B．治疗后，原肿瘤消失
例5 男，42岁，右额叶星形细胞瘤Ⅱ～Ⅲ级，二次手术后复发。给予手术中冷冻-切除，术后作瘤床局部免疫疗法。2年后复查肿瘤基本消失（图6.3-6）。已无病存活3年。
 
A B
图 6.3-6 例5脑胶质瘤治疗前后影像学表现
A．治疗前CT显示右额叶复发性肿瘤；B．治疗后，CT显示原肿瘤消失（病变区白色杆状物为Ommaya囊导管）
例6 男，30岁。因左眼视力下降伴头痛4个月，MRI证实为左顶枕叶类圆形占位。全麻下开颅探查，术中快速切片证实为星形细胞瘤Ⅱ级，行冷冻-切除术，出院后已恢复工作。术后多次CT复查，未见肿瘤复发。患者已无病存活3年4个月。
 
A B
图 6.3-7 例6左顶枕叶胶质瘤治疗前后MRI表现
A．治疗前，CT示左枕叶类圆形占位性病变；B．3年后复查，局部病变消失
讨论
胶质瘤治疗的困难性
胶质瘤是脑肿瘤中最常见和治疗最困难的肿瘤，可累及脑组织的任何部位，边界欠清，呈浸润性生长。影像检查或术中常不易判定肿瘤边界，以致手术很难彻底，原位复发率高达95%。复发性胶质瘤虽然可再次手术，但往往术后不久又复发，且间隙期随着复发次数增加而缩短。预防复发是提高治愈率的关键。为此，临床学家作了大量的工作，提出和应用了许多改进治疗的措施，但无一种真正有效[2]。
有证据表明，尽可能多地清除肿瘤可延长胶质瘤病人生命。在一份BTSG的研究中，通过CT随访发现手术前肿瘤大小与预后之间无明显相关性，但手术后肿瘤残存量与存活率之间却显著的反相关。切除肿瘤75%以上者往往术后存活期较长。术后 MRI显示对比增强肿瘤残存的病例，其死亡的危险性是无对比增强病例的7倍；80%的肿瘤复发起源于对比增强的残存肿瘤[3]。
冷冻的治疗作用
冷冻对胶质瘤的治疗作用可能有直接和间接两种，前者系指“冷破坏”或冷消融，直接引起瘤细胞坏死或凋亡，从而清除残除瘤细胞，弥补手术切除之不足；后者主要指其免疫促进作用。据研究，胶质瘤只有当其细胞总数减少至10万以下或重量0.0001克以下时，才能被机体免疫系统杀灭，而目前传统的治疗不能将瘤细胞数降至免疫系统可杀灭的水平，即10万个细胞数以下，残存的瘤细胞必将成为肿瘤复发的根源[2]。实验研究显示冷冻可通过促进免疫功能遏制继发性肿瘤生长和转移：①接受实验肿瘤切除或冷冻的鼠，对再次冲击的抗性有明显差异，冷冻组种植的肿瘤结节数明显少于切除组［4］。②给两腿均有实验性移植瘤的鼠，冷冻一侧肿瘤或切除，结果显示，冷冻组对侧肿瘤生长明显抑制，而切除组未产生类似结果［5］。③实验性肿瘤冷冻后，动物体内肿瘤坏死因子-γ（TNF-γ）、干扰素（IFN）-γ和细胞介素（IL）-4和IL-10明显增加；脾细胞的NK和细胞毒性T细胞活性升高；血浆IL-lα和TNF-α水平在冷冻组明显高于切除组［6］。④实验性肿瘤冷冻后肿瘤引流淋巴结内，出现肿瘤特异性T细胞毒性，表现为对癌细胞的IFN-α释放反应［5］。
此外，经过冷冻的瘤细胞对化疗/放疗的敏感性提高，从而为术后综合治疗创造条件。
“冷冻-免疫综合疗法”的疗效
从我们近4年治疗的186例胶质瘤的结果看，以冷冻为主的“冷冻-免疫综合疗法”是有效的。全部患者的1、2和3年存活率分别为 70 %、63%和54%。如仅统计高级别胶质瘤患者，1、2和3年存活率分别为73%、58%和40%。有23例系胶母细胞瘤，其中15例已存活14～37个月。汇总11 篇文献共 6039 例恶性胶质瘤，应用常规化疗/放疗，存活期为14-60周，18个月存活率为0%～37%[2] 。我们的成绩显然远优于文献报告的资料。
“冷冻-免疫综合疗法”的原理
该疗法包括了手术-冷冻和瘤床局部免疫两种，是哪一种与疗效的提高有关？
早在10年前，我们即采用瘤床免疫疗法治疗脑胶质瘤。1996年1月至2001年10月，有45例脑胶质瘤患者接受此种治疗。所有病例的最后诊断均得到手术后组织病理学证实。组织学上，肿瘤分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级11例，Ⅱ-Ⅲ级20例，Ⅲ级12例，Ⅳ级1例。全部给予手术，尽可能切除肿瘤，然后予以“瘤床局部免疫疗法”。结果：45例患者生存时间9～81个月，中位存活期38.5个月，1、2、3、4、5、6和7年存活率分别为96.2%、86.7%、79.0%、74.3%、61.5%、55.5%和50%[7]。
脑胶质瘤病人存在细胞免疫缺陷，包括对回忆性和自体肿瘤抗原的延迟反应受损，外周血中T淋巴细胞减少，外周淋巴细胞对白细胞介素-2的反应减弱，有然分裂原引起的成淋巴细胞转化减少[8、9]。这些均提示机体对肿瘤生长的遏制力降低。手术、放疗和化疗也能损害病人的免疫系统，肿瘤本身还能通过表达抑制因子如转移生长因子-β，直接抑制宿主的免疫功能[10、11]。
从粘质沙雷菌提取出来S311，是一种生物反应修饰剂，己被证明能加强人体自然杀伤细胞(NK)抗肿瘤细胞的活性，促进外周血单个核细胞原已下调的活性[12、13]。注射S311 24小时后，NK的细胞毒性增加3-10倍。S311还能与低亲和力性IgG FC受体(III型，CD16)相结合，激发γ-干扰素的产生，并能与白细胞介素-2相结合，产生协同性细胞毒性[14、15]。
我们通过Ommiya囊局部瘤床内注射生物反应修饰剂，是基于如下考虑：(1)局部经药可消除血-脑屏障和血-肿瘤屏障的影响，因为这两种屏障可减少脂溶性药物进入肿瘤内[16、17]；(2)胶质瘤复发主要发生于残存肿瘤的局部［18］；(3)尽管胶质瘤病人存在免疫缺陷，但在肿瘤原位仍有一部分免疫成分存在，包括肿瘤浸润性淋巴细胞(CD8+细胞，NK)和巨噬细胞［1］，提示调节或增强局部免疫可清除残存肿瘤。
从2001年起，我们在原来应用“瘤床局部免疫疗法”的基础上，增加了冷冻治疗。由于随访时间尚短，很难肯定优于以前单纯应用的“瘤床局部免疫疗法”，但有以下事实提示冷冻发挥了作用：① 以前治疗的胶质瘤主要是低级别（Ⅰ、Ⅱ或Ⅱ-Ⅲ级），Ⅳ级仅1例，治疗后不久即死亡，而应用现在的综合疗法治疗的患者中，59.3%(83/140）为高级别胶质瘤（Ⅲ、Ⅳ级）；② 以前治疗的胶质瘤主要为初治患者，而现在治疗的患者中75.3 %（140/186） 为对其它治疗无反应或复发的胶质瘤；③ 现在治疗的患者中，有23例系胶母细胞瘤，其中15例已存活14～37个月,而此种肿瘤患者如接受传统治疗，存活期一般不超过1年。
以上事实说明冷冻除能最大程度地减少残存瘤细胞外，尚能激发抗肿瘤免疫［19］，起到与“瘤床局部免疫”相辅相成的效果，这也许是“冷冻-免疫综合疗法”有较好效果的原因。
结论
脑胶质瘤患者长期存活的关键是预防复发。虽然近年来治疗方法有不少改进和新疗法应用，但存活率并无显著提高。我们建立的“冷冻-免疫综合疗法”取得较令人满意的效果。冷冻的作用在于：辅助手术，更多地清除肿瘤；对不能切除的肿瘤，直接冷冻消融，起到与手术相似的作用；激发肿瘤局部和机体抗肿瘤免疫，与“瘤床局部免疫疗法”起相辅相成的作用。
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