- 冷冻疗法对进展型甲状腺癌，主要是乳头型腺癌，有良好姑息作用，可减少瘤负荷，改善症状，而对邻近的大血管和气管不会造成严重伤害
- 冷冻一般在手术暴露甲状腺肿瘤的条件下完成，也可在超声或CT引导下，作经皮穿刺冷冻
- Tanaka应用冷冻疗法治疗34例进展型甲状腺癌，包括12例原发性，22例复发性。在12例原发性病例中，3例无病生存10年以上，2例无病生存4年后死于衰老；22例复发性病例中，7例生存10年
- 冷冻疗法对退行发育性甲状腺癌无明显效果
- 实验研究提示给甲状腺癌作冷冻治疗，可累及颈部重要器官和组织，但影响是暂时性、可逆性的
- 已知甲状腺是高度免疫原性器官之一，推测冷冻激发的冷免疫强化反应，可能在控制甲状腺癌的发展中起作用
- Clinically, cryosurgery is effective for the treatment of advanced or recurrent unresectable thyroid cancer （papillary adenocarcinoms ）not only for reducing tumor bulk, arresting hemorrhage, and alleviating intractable pain, while not seriously damaging the juxtatumor vital organs of the neck, e.g., preserving major blood vessels
- Cryosurgery may be performed intraoperatively or percutaneously using a heavy-duty cryogenic device, with LN2 or argon as the cryogen, with an appropriate cryoprobe and probe-tip adaptor to fit the size and shape of the tumor，under the guidance of ultrasound
- Tanaka reported that thirty-four patients with advanced thyroid cancer, 12 primary and 22 recurrent, received cryosurgery. Of 12 primary cases, 3 attained more than 10-year survival, and 2 died of geromarasmus after more than 4 years of disease-free interval. As regards recurrent cancer, 7 of 22 cases survived more than 10 years
- Cryosurgery is no suitable for anaplastic thyroid cancer
- Experimental studies suggest that the cryosurgery for thyroid cancer may involve the adjacent vital organs and tissues of the neck but the effects are minimal and reversible
- A beneficial effect of a tumor-specific cryoimmunologic reaction elicited by cryosurgery would be expected, which will lead to reduction in size of the tumor bulk and improve quality of life of the patient, since the thyroid gland is known as one of the highly immunogeneic organs
甲状腺乳头状癌的性质较温和，生长缓慢，可长时间处于稳定状态，病人长期生存者不为罕见。但是一定时间以后，肿瘤可在无特殊原因的情况下，突然快速生长，非一般常规疗法所能控制，尤其是大的、坏死性和出血性肿瘤，往往引起病人难以忍受的疼痛和各种局部压迫症状。
有关甲状腺癌冷冻治疗的文献甚少。但初步的经验显示，在治疗原发性进展型或复发性不能手术切除性甲状腺癌方面，冷冻疗法有其独到之处，可作为可供选择的良好治疗措施。
适应证
在甲状腺癌患者，冷冻主要用作肿瘤不能手术切除时的姑息治疗。
冷冻方法
冷冻一般在手术暴露甲状腺肿瘤的条件下完成。常规术前准备，局部或全身麻醉。切开皮肤，尽可能保存覆盖肿瘤的皮肤。暴露甲状腺内肿瘤，作活检。在直视和手术超声双重监视下，将冷冻探针插入肿瘤。根据肿瘤大小和形状，可插入一根或多根探针。有些冷冻系统，备有特殊探针顶端偶合器（adaptor），可直接置于肿瘤表面，进行接触式冷冻。一般采用氩氮或液氮作为致冷原，要求靶组织内温度降至-150℃～-160℃，维持10分钟，然后复温5～10分钟，共2～3个轮回，使冰球覆盖整个肿瘤区及其周围0.5～1cm宽的正常组织。结束冷冻后，伤口用原皮肤覆盖，缝合。
也可在超声或CT引导下，作经皮穿刺冷冻。
临床报道
Tanaka在冷冻疗法治疗甲状腺癌方面有甚丰富经验[1]。自1968年7月～2000年1月，在他们医院有34例进展型甲状腺癌，包括12例原发性，22例复发性，接受冷冻治疗。治疗目的本是姑息性，但在某些病例意外地取得良好疗效，甚至被治愈。在12例原发性病例中，3例无病生存10年以上，2例无病生存4年后死于衰老（geromarasmus）。22例复发性病例中，7例生存10年。所有取得良好疗效的病例其肿瘤均为乳头状腺癌。6例退行发育性甲状腺癌，包括4例原发性，冷冻治疗的效果均不乐观，全部在2年内死亡。
Tanaka[1]曾统计42例原发性头颈部恶性肿瘤，其中包括12例甲状腺癌，1、3和5年生存率分别为66.7％、59.6％和59.6%。原发性进展性甲状腺癌和复发性甲状腺癌的1年存活率分别为63.6％ 和28.6%。
现将Tanaka的病例例举如下[1]：
例1 71岁，女性。右颈部有一大的复发性甲状腺肿瘤，伴顽固性疼痛和右喉返神经麻痹。组织学显示为乳头状腺癌。手术暴露肿瘤，用液氮作为致冷原，应用特殊冷冻探针顶端偶合器进行接触式冷冻，-170℃10分钟，然后复温。共进行4个轮回冷冻-复温。结束冷冻后，给予坏死组织切除。在其后3个月内，每隔2～3周重复上述冷冻-切除过程。术后，病人疼痛消失，肿瘤明显缩小（图6.2-1）。
  
A B C
图6.2-1甲状腺乳头状腺癌冷冻治疗前后表现
（引自Tanaka S.Neck cryosurgery.Experimental and clinical experience for the treatment of thyroid cancer.in:Korpan NN.ed.Basics of Cryosurgery.Wein NewYork:Springer-Verlag.2001:295～300）
A．治疗前甲状腺肿瘤 11 X 8.5 cm ；B．给予冷冻治疗；C．第1次冷冻后3个月
例2、65岁，女性患者，左颈部复发性乳头状甲状腺癌。主诉局部疼痛。给予肿瘤冷冻治疗。治疗期间，颈动脉搏动未改变，血流畅通。3周后，再给予冷冻一次。颈总动脉周围的肿瘤出现大片坏死，但颈总动脉维持完整。将肿瘤一块块地予以手术去除（图 6.2-2）。最后，将甲状腺癌组织完全清除，大动脉未受损，病人无病生存10年以上。
 
A B
图 6.2-2 复发性甲状腺乳头状腺癌冷冻治疗
（引自Tanaka S.Neck cryosurgery.Experimental and clinical experience for the treatment of thyroid cancer.in:Korpan NN.ed.Basics of Cryosurgery.Wein NewYork:Springer-Verlag.2001:295～300）
A．治疗前，右颈部病变8.5 X7.5 cm；B．暴露肿瘤，给予冷冻，-170C，作2个冷冻-复温轮回
例3、62岁，女性。出血性复发性甲状腺癌，侵犯入气管内，伴右侧喉返神经麻醉。对肿瘤进行广泛性冷冻治疗，再将冷冻组织切除。切开气管，对气管内肿瘤和左侧气管旁肿瘤组织也进行冷冻（图 6.2-3）。术后病人长期无病生存10年以上。
  
A B C
图6.2-3复发性甲状腺癌治疗
（引自Tanaka S.Neck cryosurgery.Experimental and clinical experience for the treatment of thyroid cancer.in:Korpan NN.ed.Basics of Cryosurgery.Wein NewYork:Springer-Verlag.2001:295～300）
A．病理证实的乳头状甲状腺腺癌，6.6 X 3.5 cm，出血，侵犯气管；B．暴露肿瘤，冷冻，气管切开；C．给予气管内和左气管旁肿瘤进行冷冻；D．封闭切开的气管。患者存活10年无复发
讨论
对甲状腺癌冷冻治疗的最大顾虑是可能伤及邻近的重要器官和组织，尤其是大血管、气管和神经[2-5]。一系列研究显示冷冻不会对大血管造成损伤[6]。临床上发现，直接冷冻被肿瘤侵犯的血管壁，或冷冻正常的颈外动脉和颈静脉，均未造成并发症，既未造成血管破裂，也未诱发感染[7]。
关于冷冻对气管和喉返神经的影响，临床研究甚少，但有一些实验研究[1]。
实验1：目的是试验冷冻对气管的影响。14只杂种狗接受实验。12只为成年狗（雌雄各6只），2只为幼年狗（雌性）。手术暴露狗气管，用液氮冷冻装置三维接触法对气管进行冷冻，温度-170℃，2个循环冷冻-复温，时间分别是5＋5和3＋3分钟。冷冻整个气管全周，包括5~7环。冷冻后立即以及24小时，3天，1、2、3周，和3个月分别取气管组织进行检查，结果显示冷冻后气管粘膜立即受损，1周后完全再生；气管软骨再生较粘膜再生为迟，起始于1周后，至第3周完全再生。幼狗冷冻后3个月出现气管狭窄，但成年狗无此并发症，整个实验过程中无气管穿孔发生（图 6.2-4）。
   
A B C D
图 6.2-4 冷冻对气管的影响的实验研究
（引自Tanaka S.Neck cryosurgery.Experimental and clinical experience for the treatment of thyroid cancer.in:Korpan NN.ed.Basics of Cryosurgery.Wein NewYork:Springer-Verlag.2001:295～300）
A．给狗气管作实验性冷冻；B．冷冻前气管黏膜组织学正常；C．冷冻后气管黏膜迅速丧失；D．冷冻后1周，见气管黏膜和软骨再生；E．冷冻后3周，软骨再生仍明显
实验2：目的是试验冷冻对冷冻喉返神经的影响。6个杂种狗接受试验。手术暴露喉返神经，在直视下对其冷冻。冷冻温度为-60℃～-80℃，2个轮回冷冻-复温，时间分别为1＋1分钟和30＋30秒，冷冻范围为神经的1~3cm段。冷冻后第1周，然后每周，应用直接喉镜观察声带运动。初2周内，观察到冷冻侧声带缺乏运动，3周后声带有轻微运动，4~6周后声带运动完全恢复。
上述实验结果提示给甲状腺癌作冷冻治疗，可累及颈部重要器官和组织，但影响是暂时性、可逆性的。
在临床上，Tanaka曾观察到一66岁女性患者，患复发性甲状腺乳头状腺癌，5×6cm。原先曾对左侧甲状腺癌作过冷冻治疗，已发生左喉返神经麻痹。此次给右侧甲状腺癌予以冷冻治疗，术后出现完全失声。但3个月后声音恢复。对该例患者冷冻治疗时，气管全层均被累及，但未发生穿孔。其他学者也有类似观察[8，9]。
尽管如此，临床上对甲状腺癌进行冷冻时，仍应十分小心，尤其对曾经接受过放疗或伤口曾有感染的患者，因为放疗和感染可减弱组织的再生能力。
从目前有限的资料看来，冷冻疗法对进展型甲状腺癌的效果是令人鼓舞的，可减少癌负荷，制止出血，缓解顽固性疼痛，而对邻近的重要器官和组织不会造成严重损伤。但其对肿瘤本身的疗效主要见于乳头腺癌，对退行发育性甲状腺癌无明显效果[10]。
冷冻疗法对甲状腺癌的作用似乎比之对其他肿瘤更为显著，值得一提的是，一些患者的肿瘤并未完全被冷冻清除，但获得长期无病生存，何以如此？这难以单纯用冷冻摧毁肿瘤本身解答。也许还有免疫因素参与[11]。已知甲状腺是人体内高度免疫原性器官之一，推测冷冻激发的免疫反应，即所谓冷免疫反应或冷免疫强化反应，可能在控制甲状腺癌的发展中起有一定作用。
结论
冷冻疗法对进展型甲状腺癌，主要是乳头型腺癌，有良好姑息作用，可减少瘤负荷，改善症状，而对邻近的大血管和气管不会造成严重伤害。冷冻疗法对退行发育型甲状腺癌无明显效果。
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