6.1 头颈部肿瘤
Head and neck tumors

• 头颈部肿瘤包括鳞状细胞癌和一些特殊肿瘤如淋巴瘤、肉瘤和黑色素瘤，可作为全身性病变的一部分；一些癌前性或良性病变存在，如粘膜白斑病、增殖性红斑和扁平红苔藓也可发生于头颈部,治疗这些病变具有防癌的意义
• 冷冻治疗头颈部癌的目的在于：①清除癌肿；②维持适宜的生理功能，包括特殊感觉、咀嚼咽下、呼吸和言语功能；③维持容貌的完整
• 对于口腔、咽部、喉部和下咽部癌肿，冷冻疗法具有以下优点：可采用不同口径不同形状的冷冻探针，方便地进行治疗；常仅需用局部麻醉；可在直视下或在咽喉镜观察下进行冷冻；不会引起病人严重疼痛，局部反应轻
• 冷冻方法取决于病变部位、性质和大小，可采用接触法、喷射法和插入法
• 分别介绍头颈部常见的癌前性病变、口腔癌、舌癌、舌血管瘤、眼结合膜新生物、外耳非黑色素瘤性皮肤癌、头颈部粘膜黑色素瘤、流行性Kaposi肉瘤和转移淋巴结的冷冻治疗方法和结果
• Tumors of the head and neck include squamous cell carcinoma (SCAs)，and special tumors such as lymphoma, sarcoma, and melanomas , as solitary lesion or a part of whole body disease. Several precancerous and benign lesions， including leukoplakia, erythroplasia, lichen ruber planus，also occur in head and neck region. Treatment of these lesions has prophylactic value for development of cancer
• The cryosurgery for head and neck tumors are to achieve the following goals:①eradication of cancer;②maintenance of adequate physiologic function, such as special senses, mastication-deglutition, respiration and speech; and ③acceptable cosmesis
• For oral, oropharynx, nasopharynx and hypopharynx diseases, cryosurgery has advantages, and is likely to become a new standard of treatment due to:
  1. The easy access to the oral and pharynx cavity by means of different types of probes
  2. The possible of an anesthetic cream by topic application
  3. The visual inspection of the area of cryonecrosis, directly or through pharynx scope
  4. The relatively painless postoperative course
• The cryosurgery technique depends on the site, kind and extent of the lesion and includes the contact technique,the spray technique,the insertion technique
• It is shown the method and results of cryosurgery for tumors and precancerous and benign lesions arising in the head and neck，such as oral cancer，tongue cancer and angioma， squamous and melanocytic conjunctive neoplasia，auricular non-melanoma skin cancer，mucosal melanoma，epidemic Kaposi’s sarcoma and metastatic lymph nodes

头颈部肿瘤包括一组起源于该区的新生物，在组织学上有多种类型，其中以鳞状细胞癌（SCAs）最常见。特殊肿瘤如淋巴瘤、肉瘤和黑色素瘤虽可发生于头颈部，但也可发生于身体其他部位，或作为全身性病变的一部分。

头颈部尚可发生一系列癌前性或良性病变，如粘膜白斑病(leukoplaka)、增殖性红斑（erythroplaka）和扁平红苔藓（lichen ruber planus）等[1]。治疗这些病变具有预防发展为癌的意义。

治疗概述

治疗头颈部癌的目的在于：①清除癌肿；②维持适宜的生理功能，包括特殊感觉、咀嚼咽下、呼吸和言语功能；③维持容貌的完整。

治疗方法包括手术、放疗、化疗和免疫治疗，其中手术和放疗是首选疗法。一系列随机或非随机性研究评价了化疗对头颈部癌的疗效。许多化疗药被证明能缩小肿瘤，但无一种或几种化疗药的联合应用能提高存活率。化疗联合放疗则有明显效果。

近年来，一些微创疗法用于不适宜手术或对常规治疗无反应的头颈部癌患者，这些方法包括激光、光动力、微波、射频和冷冻治疗[2]。

适应证

冷冻治疗适用于头颈部许多良性、癌前期性或癌性病变[2]，包括口腔、咽部、喉部和下咽部癌肿。对于已接受过常规治疗复发的患者，冷冻可能是唯一能改善病情的措施。

冷冻方法

冷冻原可选择低氧化氮（nitrous protoxide）(-89.5℃)、液氮（-196℃）或氩气。对于表浅的良性病变，可用低氧化氮，而对恶性肿瘤，由于病变较深，或有明显的肿瘤血供，则应选用液氮或氩气冷冻。
冷冻方法取决于病变部位、性质和大小，有以下几种：

• 接触法（contact technique）：将冷冻探头直接接触病变表面，适用于表浅的病变。适当加压，以便减少病变内血供，提高冷冻效果。为治疗浅表性病变，有人设计了各种形状的冷冻探头，以适合口咽腔内不同的表面。冷冻范围在直视下控制，也可间断冷冻，用触摸法监控冷冻过程。应防止伤及邻近正常组织，尤其是Stenone管和Warthon管，以免术后发生唾液滞留
• 喷射法（spray technique）：用于广泛的浅表的不规则的病变，但主要限于口腔前半部，而不适用于口咽深部病变，因为在此处不易控制冷冻范围，易伤及周围正常组织
• 插入法（insertion technique）：在直视或口咽镜监视下，插入冷冻探针，主要用于较大较深的癌肿或含有较多纤维化组织的病变。

临床报道

癌前性病变

头颈部常见的癌前性病变包括合并于全身疾病的局部异常，或单个孤立性病变，如白斑（leukoplasia）、增殖性红斑（erythroplasis）等，可合并溃疡或糜烂。这些病变在组织学上表现各异，从炎症到各种程度的不典型增生，最后可发展为原位癌。白斑病癌变的可能性为10%～15％，增殖性红斑的癌变可能性更大，为30%～91％。有一种口腔上皮内瘤形成（也称不典型增生）（oral intraepithelial neoplasia，OIN），按病理改变程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其中Ⅱ、Ⅲ级易转化为原位癌[1]。

冷冻疗法由于其简便、需时短、术后并发症少，被作为这些癌前期病变的首选治疗。与其他疗法如电凝或激光相比，冷冻治疗具有病人痛苦小、能更好保持正常功能和美容的优点。常用接触法冷冻，冷冻范围应包括周围正常组织2～5mm。如果病变仅限于表皮，冷冻深度不超过1mm。冷冻时间取决于病变性质、部位和对冷冻的敏感性，对于低度OIN，5～10分钟即可，而对于高度OIN则可能需 10～20分钟。一个轮回冷冻-复温即足够 。术后初3天内给病人以冷软饮食。一般在10天以后局部被肉芽组织代替，3周后病变完全消失。
意大利有一份76例口腔癌前病变患者接受冷冻治疗的报告。75例的病变在治疗后完全消失。仅有1例（1.3%）病变发展为疣状癌，8例扁平红苔藓在其他部位复发[2]。

但冷冻治疗不能改变癌前期病变的发病基础，也不能减少或完全阻抑其发展为恶性病变。因此，应配合其他治疗。维甲酸可以刺激细胞分化，抑制恶性转化[3,4]。

良性肿瘤

口腔良性肿瘤特别适于冷冻治疗。最常采用接触法冷冻技术。冷冻时应轻轻压迫病变，以减少血供，提高冷冻效果。冷冻时间2～3分钟即可，必要时2～3周后重复冷冻一次。

口腔癌

鳞癌是最常见的口腔癌，常进展到周围局部组织和淋巴结，可呈溃疡性或菜花样损害。血行转移少见。在选择性病例，冷冻疗法可作为首选治疗；在手术风险很大或其他疗法无效的病例，冷冻治疗作为姑息疗法，能有效地缓解症状，提高病人生活质量。冷冻可降低神经纤维敏感性，缓解疼痛，减少病人对止痛剂的需求。对大的肿瘤，冷冻可减少瘤负荷，减轻肿瘤所致的压迫症状[5]。

常用插入法冷冻技术，冷冻范围至少包括周围正常组织5mm。根据病变大小，可同时插入几根冷冻探针。对于某些肿瘤较大或位于口腔后部的肿瘤患者，应预先气管切开，术后密切观察呼吸情况；给予软食，必要时给予鼻饲饮食。口腔肿瘤血供丰富，冷冻后组织坏死可累及血管而引起出血，常发生在术后10～20天，应注意预防。电凝受累小血管可控制出血。

Airoldi等[6]报告84例口腔癌患者，肿瘤分期为T1～4N0M0，接受包括冷冻疗法在内的综合治疗。除冷冻疗法，尚采用化疗和外照射放疗。冷冻疗法在T1～2病人应用1或2个轮回冷冻-复温，在T3～4病人应用3或4个轮回。化疗采用CMF方案，放疗针对肿瘤和区域淋巴结。结果显示，76例（90.5%）在4个月内呈现完全反应。随访3年以上，患者总存活率为59.6％，其中T1～2期患者为70.3％，T3～4患者为50%。这一结果甚令人鼓舞，尤其在T3～4患者，治疗后甚少发生解剖学和功能损害。

广州复大肿瘤医院应用冷冻疗法治疗11例口腔癌，包括口底癌3例、齿龈癌2例、硬腭癌1例、颊黏膜癌1例、舌癌4例。全部在病理上为鳞状细胞癌。TNM分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期4例，ⅣA期3例。6例接受冷冻加125碘粒子植入。结果：9例接受随访3～19个月。6例无病存活8～19个月；3例在4～13个月后复发，接受再次冷冻治疗；2例死亡，其中1例死于脑转移，1例死于心脏病发作。以下例举1例齿龈癌伴左颈部淋巴结转移，在对齿龈部肿瘤冷冻消融后，颈部淋巴结转移也消失。这是冷冻促进抗肿瘤免疫的有力证据。

例1 男，40岁。上颌牙龈部突出无痛性肿块8个月。曾以“牙龈炎”治疗后无明显效果，拔除上颌门牙，肿块无明显缩小，并渐进性增大，间伴有疼痛感，低热。PET-CT提示上颌牙龈癌合并左颈部淋巴结转移。活检示未分化癌，诊断为上颌齿龈癌。患者拒绝手术治疗。给予局麻下冷冻消融治疗。6个月后复查，上颌牙龈部肿块和颈部肿大淋巴结消失；PET-CT原上颌牙龈及颈部淋巴结转移处未见明显代谢活性（图6.1-1）。

        A                                B                         C                          D
        图 6.1-1 上颌齿龈癌冷冻治疗前后PET-CT图像　
        A．治疗前，上颌齿龈部病变显示高代谢活性；B．左颈部淋巴结肿大，显示代谢活性；C．冷冻治疗后6个月，复查显示上颌齿龈原病变处已无活性；D．左颈部淋巴结代谢活性消失

舌癌

冷冻可消融局限性舌癌。方法有两种：① 直接将液氮喷洒于病灶表面；②局部麻醉后，将冷冻探针插入病灶内，采用氩氦冷冻系统进行2个轮回冷冻-复温。4例舌癌接受探针法冷冻治疗，全部获得局部有效消融。随访6～49个月，全部存活，局部无复发。

例2 男，72岁。左舌根部肿块，经常流血数日。活检诊断：舌鳞状细胞癌。给予探针法氩氦冷消融治疗（图5.1-2）。随访13个月，无复发。

        A                                B                         C                          D
        图6.1-2 例2舌癌冷冻治疗　 （承蒙姜良进医师提供该例资料）
         A．左舌根部肿瘤治疗前；B．在冷冻治疗中； C．45天后，局部已愈合；D．95天后，舌病变完全消失

例2：男，28岁。舌右侧肿痛2个月，被诊断为舌腺癌，劝其接受手术，被拒绝。给予探针法冷冻等治疗（图6.1-3 ）。术后一度局部肿胀，2周后消退。随访49个月，迄今未复发。

        A                                B                         C                          D
        图6.1-3 例3舌癌冷冻治疗
        A．治疗前,见舌右侧癌肿；B．治疗后脱落的坏死组织；C．治疗后1个月；D．6个月后，已无肿瘤证据存在

舌血管瘤

冷冻对舌血管瘤有良好效果。常采用探针法冷冻，可根据血管瘤大小，插入瘤内或置于瘤表面，一般1个冷冻-复温轮回即足够。图6.1-4示一名70岁女性患者，舌左侧血管瘤，大小为20X23X20mm，冷冻治疗后消失。

        A                                       B                                C          
        图6.1-4 舌左侧血管瘤冷冻治疗　 （承蒙姜良进医师提供该例资料）
         A．治疗前；B．治疗过程中，见冷冻探针置于血管瘤表面，顶端形成冰球；C．治疗后1个月，血管瘤已消失

眼结合膜新生物

眼结合膜新生物常见为鳞状细胞瘤和黑色素瘤。治疗目标一方面是移去或消灭所有恶性组织，另一方面又要保护正常组织。手术切除是首选方法，但创伤较大，且不易彻底清除所有病变，冷冻或冷冻加上手术切除，被认为是最有效的治疗手段。

冷冻疗法应用于眼科已有较长历史。美国Mira公司（Uxbridge, MA,USA）设计出一种新型“指尖”式（“Finger-tip”）冷冻探针，能引起接触面均匀性冷冻，最适合治疗结合膜肿瘤。有三种型号探针，针头呈扁圆形，斜面大小不一，分别可产生8.5mm2、22.5mm2和70mm2的冷冻区。冷冻时，将探针置于结膜表面，也可根据病变部位，将探针插入结合膜下方，如此可对结合膜和Tenon囊进行单独冷冻，而不会伤及球内结构。

Finger[7]报告12例眼结合膜新生物患者接受冷冻治疗。8例为鳞状细胞癌，4例为原发性黑色素瘤。6例属T2N0MO，4例T3NOMO，TisNOMO和T1NOMO各1例。全部顺利接受冷冻治疗，未发生急性眼内及其附件并发症。

外耳非黑色素瘤性皮肤癌（NMSCs）

在所有皮肤癌中，6%~7%发生于外耳，以基底细胞瘤和鳞状细胞癌最常见。此种肿瘤切除后复发率甚高，主要由于肿瘤易浸润至真皮、软骨周围、听道周围和神经鞘。外耳尚具有功能和美容重要性。因此，选择合适治疗措施十分重要。

手术局部刮除-冷冻是治疗NMSCs的良好选择。其方法是：局部麻醉后，用不同大小的刮匙刮除肿瘤。先用大号刮匙刮除大部分肿瘤，再用中小型刮匙细细刮除残余肿瘤。尽量刮除干净。对肿瘤边缘可用剪刀修剪。然后用喷洒法向病变部位持续喷洒液氮（-196℃）。应保护好病变周围皮肤和听道。可先从病变中心部开始冷冻，逐步向外延伸。冷冻范围应包括肿瘤外至少5mm。冷冻时间约60秒，然后自然复温2～5分钟，再重复冷冻-复温。Nordin和Stenquist[8]报告100例NMSCs患者，其中77例为基底细胞癌,13例鳞状细胞癌，6例原位鳞状细胞癌。肿瘤大小平均18mm（5~70mm）。先给予刮除，再给予2个轮回冷冻-复温。7例患者共81个肿瘤接受随访至少5年，仅1例复发；19例患者（19个肿瘤）在随访2～4年期间死于其他原因，至最后一次随访时均无复发征象（图6.1-5）。大多数患者的美容效果甚好，对治疗满意。

         A                                B                               C         
         图6.1-5 右耳廓复发性基底细胞癌冷冻治疗前后表现
         （引自Nordin P，et al。 J Laryn Oto 2002;116:893～898）
         A．刮除-冷冻治疗前，见直径10mm左右的界限不清肿瘤；B．刮除后见肿瘤最大径达30MM；C．冷冻治疗后肿瘤消失，5年后仍未复发

头颈部粘膜黑色素瘤

上消化道黏膜黑色素瘤占全部黑色素瘤的2%～27％。原发部位可以呈正常粘膜，也可以是原先有色素存在的部位。通常为黑色，质软，易出血，呈不规则的外形和深度。其发生部位依次为鼻腔、副鼻窦、硬腭、齿槽、舌和口底。预后严重，5年存活率4.5%～40％。

对于不能手术或复发性头颈部粘膜黑色素瘤，冷冻疗法是良好的姑息手段[9,10]。黑色素瘤细胞对低温特别敏感，因此冷冻极易破坏瘤组织。此外，冷冻治疗黑色素瘤的合理性还在于黑色素瘤与机体免疫状态关系甚密切，而冷冻破坏瘤组织，可使瘤细胞抗原暴露，促发机体抗肿瘤免疫反应（参见 “7.2 黑色素瘤”）。

流行性Kaposi肉瘤

本病常合并于爱滋病，常为多发性，呈结节性，有时呈溃疡性。疾病经过不一，但多数发展迅速，病人平均生存期20个月。当病变局限时，可予以外科切除。冷冻疗法由于其简便、无需麻醉，常作为局限性Kaposi肉瘤的有效姑息手段，往往能快速缓解疼痛，制止出血[11,12]。

转移淋巴结

颈部淋巴结转移甚为常见，可来源于各种原发肿瘤，以胃癌、食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌最多见。治疗主要针对原发癌肿，对转移淋巴结常采用化疗/放疗，淋巴结转移本身一般无需外科处理。但有以下情况者，可予以处理：①原发癌肿已有效地得到控制，仅有颈部淋巴结转移存在；②PET/CT 显示仅颈部淋巴结转移者；③肿大淋巴结压迫气管、食管、喉返神经等重要器官或组织，影响患者生活者；④为获取淋巴结以作免疫治疗（如肿瘤疫苗、树突状细胞疫苗、肿瘤浸润淋巴细胞）者。

处理转移淋巴结的方法有手术剜出、酒精注射等，前者创伤较大，后者效果不确实，且会引起疼痛。冷冻治疗比较安全，效果也较肯定[13]。有2种方法：①局部切开，对暴露的淋巴结在直视下冷冻（图6.1-6）；②在超声引导下，插入冷冻探针冷冻。

         A                                B                               C                               D       
         图6.1-6 颈部淋巴结转移的冷冻处理　
         （引自Korpan NN. Lymph node cryosurgery. in: Korpan NN. ed. Basics of Cryosurgery.WeinNewYork:Springer-Verlag.2001:301～302）
         A．用触摸或超声作淋巴结定位；B．作小切口，直视下冷冻；C．冷冻后表现；D．冷冻结束，缝合皮肤

讨论

对于口腔、咽部、喉部和下咽部癌肿，冷冻疗法具有以下优点：

• 对口咽部病变，可采用不同口径不同形状的冷冻探针，方便地进行治疗
• 麻醉简单，常用局部麻醉，尤其对口腔内病变，一般用麻醉乳剂涂布即可
• 可在直视下或在咽喉镜观察下进行冷冻，根据肿瘤大小控制冷冻范围
• 不会引起病人严重疼痛，局部反应轻，治疗后1～2天病人即可进食

结论

头颈部肿瘤包括多种组织类型，以鳞状细胞癌最常见。对癌前性病变和良性肿瘤，冷冻疗法是首选治疗；对于不能手术切除或对常规治疗无效的头颈部癌肿，冷冻治疗可作为有效的姑息疗法，清除癌肿或减少瘤负荷，改善症状，并能维持有关器官和组织的适宜生理功能，保持容貌的相对完整。