- 在各种用于治疗功能性子宫出血的子宫消融技术中，冷消融具有疗效可靠、无需全身麻醉和术后康复快等优点
- 目前有专用于子宫消融治疗的冷消融系统，冷冻探针直径仅5.5mm，无需宫颈扩张，可直接插入子宫腔实施冷冻
- 一份多中心随机对照研究比较了冷消融和滚球式热消融的疗效。共有279例患者接受治疗。治疗后1年，冷冻组85%、滚球式治疗组80%的病人出血量降至正常或明显减少。2～3年后，仍维持满意疗效
- 与子宫内膜热消融不同，冷消融不会引起Ashernan综合征样疤痕形成
- Endometrial cryoablation is a safe and effective procedure in treatment of dysfunctional uterine bleeding. Its advantages include technical ease of performance, direct ultrasonographic view of depth of ablation, little anesthetic, and avoidance of potential complications related to distention media
- A cryoablation system is specially used for endometrial cryoablation. The cryoprobe has a diameter of only 5.5 mm, making it more comfortable for the patient and in most instances allowing performance of the procedure without cervical dilation
- One multicenter, randomized controlled study compared cryoablation to rollerball electroablation in 279 patients, and found that endometrial cryoablation is effective and safe.The trial included premenopausal women aged 30 to 50 with a history of dysfunctional uterine bleeding. The women in the cryoablation group had significantly greater menorrhagia than the rollerball group. All patients had failed previous therapy. Successful outcomes, based on a pictorial bleeding assessment chart (PBAC) score of 75 or less in the absence of retreatment, were found in 85% of the cryoablation group at 1 year, similar to the 89% success rate found with rollerball. Two- and 3-year follow-up showed no degradation in the results
- There is evidence indicating that heat-based ablation induces Asherman's syndrome-like scarring in the uterus. However, few of above syndrome develop after cryosurgery in which the uterine cavity is minimally altered
功能性子宫出血表现为月经过多，是最常见的妇科疾病。生育年龄的妇女中每5人即有一人患有此病。传统的治疗有药物、刮宫和子宫切除。但每种治疗均有缺陷。内科治疗是首选方法，常用孕酮和口服避孕药，虽有一定疗效，但不为多数病人所喜用。
近年来，一些较简单的消融技术应用于治疗功能性子宫出血，目的在于消融子宫内膜。子宫镜下滚球式热消融（rollerball ablation）为一微创治疗，可减少或消除子宫出血，费时短，术后恢复快，其缺点是常需全身麻醉，技术要求高。
在各种子宫消融技术中，子宫内膜冷消融具有独特优点：疗效可靠，无需全身麻醉，术后康复快，病人无需住院，可在门诊完成[1]。
适应证
功能性子宫出血经药物、刮宫治疗无效，患者拒绝手术治疗者，均可接受冷冻治疗。
冷冻方法
冷冻原常用液氮或压缩混合气体。目前有一种专用于子宫消融治疗的冷消融系统（AMS Gynecology,Minnetonka,Minn,USA）（图5.4-1），体积小，携带方便。该系统使用混合气体，通过封闭循环系统，使靶组织温度降至-100℃.冷冻探针直径仅5.5mm，在多数情况下无需宫颈扩张，可直接插入子宫腔实施冷冻[2]。
将冷冻探针经阴道和宫颈插入子宫腔，激活冷冻循环。一般作二个轮回冷冻-复温。将探针顶端依次置于宫腔内不同部位，进行冷冻。冷冻时间依医生的经验和超声图像而决定。一般先将探针插至子宫底部中线，在此冷冻4分钟，再插至两侧子宫角各冷冻4～8分钟。如果子宫长度达8～9cm或更长，应将探针往回拉，将其顶端置于子宫低位部分，再冷冻4分钟。
图5.4-1用于子宫内膜消融的冷冻仪和冷冻探针
(AMS Gynecology, Minnetonka, Minn.USA)
在冷冻过程中，应使用超声仔细监测探针位置和冰冻区域大小。子宫腔内冰球在超声上表现为黑色低回声区，其后方有声影。应仔细分辨膀胱、直肠等邻近器官，防止被误伤。子宫内探针在超声上呈白线（矢状位观察）或点状（横断面观察）（图5.4-2）。
 
A B
图5.4-2超声引导下作子宫内膜冷消融
A．冷冻过程中，冷冻探针呈白线；B．子宫内膜被冷冻后超声上出现声影，冷冻探针呈点状
临床报道
1967年Cahan和Brockunier[3]首先应用子宫内膜冷冻治疗月经过多。Rutherford等[4]作了一份15例月经过多患者冷冻治疗的前瞻性研究。全部病例均对内科治疗无效，且不愿接受子宫切除术。共作16次冷冻治疗。子宫腔长6~15cm。3例治疗后接受子宫内膜活检，显示为肉芽组织。生命表统计3个月后75%、22个月后50.3％出现无月经。一例接受了重复治疗，7个月后月经减少。
Kumar 等[5]从印度报告27例治疗结果。采用冷冻-复温-冷冻模式，时间为3-2-3分钟。随访时间3～16个月，平均8.6个月。70.4%的患者在治疗后6个月时表示满意，40.7%患者的月经恢复正常，22.2%月经减少。
Levy等[6]报告一组病例，包括110例功能性子宫出血患者，全部成功地接受了冷冻治疗。96%的病人不感不适或仅有轻度不适。
Duleba等[7]在一份多中心随机对照研究中比较了冷消融和滚球式热消融的疗效。共有279例患者接受治疗。年龄30~50岁。冷冻治疗组病人的月经过多明显多于接受滚球式治疗组。所有病人均经常规治疗而未获得效果。治疗后1年，冷冻组85%、滚球式治疗组80%的病人月经量降至正常或明显减少。2～3年后，仍维持满意疗效。病人对生活质量改善的满意度，2年后冷冻组为91%，滚球式组88%。冷冻组有77％、滚球式治疗组81%的病人经痛明显减轻或消失。在随访期内，2年后再治疗率两组类似，分别为12%和13％，但3年后需作子宫切除者在冷冻组（8%）明显少于滚球式治疗组（13％）。
Townsend等[8]应用图示出血记录表（pictorial bleeding assessment chart ，PBAC)估计消融治疗的效果，以积分75或低于75作为治疗有效，结果显示，治疗1年后，治疗有效者在冷冻组占85%，滚球式组89%，两组差异不显著。随访2～3年，未见疗效降级。
讨论
子宫内膜消融已愈来愈多地用于治疗月经过多即功能性子宫出血，其主要不良反应是可能会引起子宫内Asherman综合征样疤痕形成[9]，即宫腔内发生粘连，导致闭经。有报告热消融易引起此种粘连、疤痕化和宫腔狭窄。在疤痕组织下层可有活存的子宫内膜存在。使用磁共振（MRI）对滚球式热消融后作了随访，发现95%的无月经患者在疤痕组织下有活存的子宫内膜。
另有人报告一组20例妇女接受滚球式热消融后，在10年随访中，有1例发生消融后输卵管结扎综合征（消融和输卵管结扎后盆腔疼痛）。有一篇报告显示滚球式热消融后5年内，25%的病人由于疼痛和出血而被迫接受了子宫切除。宫腔镜随访也发现热消融后子宫内有明显疤痕存在。
但子宫内膜冷消融后很少出现上述综合征。一组98例冷消融后接受宫腔镜随访3～18个月，所有病例的子宫腔均呈正常表现，表面呈淡白色，并可见到输卵管口[10]。
McCausland等[11]曾提出另一问题，即子宫腔内疤痕可引起另一严重并发症——隐匿性子宫内膜癌。在此有2种可能性：一是宫腔内疤痕可长期掩盖子宫内膜癌的症状；二是消融本身可引起子宫内膜癌。文献报道中确有若干病例在子宫内膜消融后发生癌[11，12]。。但作消融术的妇女平均年龄要比子宫内膜癌的高峰年龄早10～15年，因此目前很难断言消融术与子宫内膜癌有直接关系。而且，接受消融治疗的妇女往往存在许多促发子宫内膜癌的因素，如肥胖、高血压和糖尿病，因此很可能是这些因素促发癌肿形成，而非消融术本身。
结论
子宫内膜冷消融是一治疗功能性子宫出血的安全而有效方法，其优点有易于完成、应用超声可直接观察到消融深度、并发症少。与子宫内膜热消融不同，冷消融不会引起Ashernan综合征样疤痕形成。
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