5.3 子宫肌瘤
Uterine fibroids

• 经皮或经腹腔镜冷冻治疗，尤其在CT或MRI监控下作经皮冷冻，操作简便，效果确实， 创伤甚微，是治疗子宫肌瘤的优选方法
• 冷冻疗法的适用于①子宫肌壁间和子宫内膜下肌瘤，肌瘤直径>4.0cm以上者；②宫颈粘膜下和颈内名种大小的肌瘤；③部分浆膜下肌瘤偏肌壁间肌瘤直径>4.0cm以上者 
• 冷冻过程有①经皮肌瘤冷消融，在超声（经腹或经阴道）、CT或MRI引导下进行；②腹腔镜下肌瘤冷消融术；③经阴道肌瘤冷消融，常在水平开放式MRI系统监控下进行
• Cowan等报告9例患者接受MRI监测下经皮冷消融，所有肿瘤在治疗后体积均缩小，平均减少65%±7.0％, 原发症状改善、或消失
• 42例子宫肌瘤在广州复大肿瘤医院接受了经皮冷消融治疗。38例接受随访5～65个月。34例（89.5%）的肿瘤有不同程度缩小，23例（60.5%）异常出血症状消失
• Zupi等对20例子宫肌瘤作了腹腔镜下冷冻消融治疗。在治疗后12个月时，所有病例均对治疗效果十分满意。肿瘤不断缩小，9个月时肿瘤缩小59.5%±13.2％，12个月平均缩小61.9%±11.9％
• Dori等首次应用MRI引导下经阴道冷冻，治疗8例症状性子宫肌瘤。治疗后9～12 月肌瘤体积减少67.7％（0％～75％）
• Current data suggest that cryosurgery as a simple, safe, and effective way,may offer a realistic alternative to surgery for women with symptomatic uterine fibroid tumors. This therapy produces little pain, and dramatic results can be achieved with minimal intervention
• Procedure of cryosurgery for uterine myomas：①percutaneous cryomyolysis under guidance of ultrasound (trans-abdominal or transvaginal),CT or MRI； ②Ultrasound-assisted laparoscopic cryomyolysis；③transvaginal cryotherapies guided by an MR-compatible cryotherapy system and a horizontal magnetic open-configuration MR scanner
• Cowan et al reported on a series of patients treated using an MRI-guided technique. Overall, nine patients were available for subsequent follow-up after MRI cryoablation and the mean volume reduction in all fibroid tumors that were treated was 65.0% ± 7.0%
• Forty two patients with uterine myomas received percutaneous cryomyolysis in Fuda Cancer Hospital Guangzhou. 38 cases were followed-up for 5 to 65 months. 34 cases (89.5%) had shrinkage of tumor masses in various content, and 23 cases(60.5%) had disappearance of bleeding symptom
• Zupi et al evaluated the long-term effectiveness of laparoscopic cryomyolysis. Twenty patients with symptomatic uterine myomas were treated with directed cryomyolysis. All patients reported a high rate of satisfaction with the treatment including absence of symptoms 12 months after surgery, with no bleeding and no myoma-related symptoms. Mean shrinkage of myoma volume increased until 9 months after surgery (59.5% +/- 13.2%), reaching a steady mean-volume reduction of approximately 60% (61.9% +/- 11.9%) 12 months after surgery
• Dohi et al showed the first report on MR-guided transvaginal approach to cryotherapy for uterine fibroids for treating 8 patients with uterine fibroids.All procedures were carried out safely and accurately without any complications. In five cases who were performed a follow-up MR examination at 9-12 months, mean volume reduction of fibroids was 67.7% (range 0-75.0%)

子宫肌瘤是最常见的盆腔肿瘤，约见于20% 30岁以上的女性。临床表现不一，相当一部分（1/4）无症状。最常见的症状有子宫出血、下腹部压迫感或疼痛、反复流产，偶并发不孕症。此病为良性，转化为癌的机会少于0.01%。

肌瘤可位于子宫的外表面、壁内或内表面。如果肿瘤发生于子宫内表面，称为粘膜下肌瘤，如果发生在子宫壁内，称为壁内肌瘤。上述两种肌瘤均可引起月经周期延长和子宫出血。位于子宫外表面的肌瘤称为浆膜下肌瘤，初期无症状，增大后可压迫盆腔内其他器官，引起相应症状。

治疗概述

子宫肌瘤的传统治疗是子宫切除和肌瘤切除[1]。但这两种方法有许多缺点。子宫切除会引起不孕、停经，偶可引起阴道脱垂和尿失禁。肌瘤切除术常难以清除全部肿瘤。1/4至半数病例在1~10年内肿瘤复发，10%需再治疗。

目前微创治疗愈来愈多地应用于子宫肌瘤[2,3]。腹腔镜下肌瘤切除术可取代剖腹术，适用于治疗浆膜下或壁内肌瘤。术后恢复快，不易并发腹腔粘连。子宫动脉栓塞（UAE）可使肌瘤缩小，但难以使肌瘤完全清除[4]。

冷冻疗法，无论是通过腹腔镜抑或经皮穿刺完成，已应用于子宫肌瘤的治疗[3]。作为一微创治疗，冷冻疗法为子宫肌瘤尤其是浆膜下或壁内肌瘤的治疗提供了一良好选择。

适应证

• 子宫壁内、内膜下或浆膜下肌瘤，数目不超过3个、瘤直径>4.0cm以上者
• 宫颈内名种大小的肌瘤
• 已过生育年龄或无意怀孕者

下列情况下不宜作冷冻治疗：

• 生殖系统有明显急性炎症者
• 浆膜下肌瘤有蒂突向腹腔者
• 有全身性严重疾病者，如严重的心肺、肝、肾、脑疾病和功能性障碍者
• 有出血性疾病、重度贫血者

冷冻方法

经皮冷冻

治疗一般在超声（经腹或经阴道）、CT或MRI引导下进行[5]。超声监控比较简便（图
5.3-1）；MRI监控则比较清晰，定位更准确，可观测到冷冻区的演变（图5.3-2 1）。确定肿瘤位置和腹部进针点后，常规皮肤消毒，在进针点给予局部麻醉。将冷冻探针经皮穿刺，针顶端达肌瘤中心。取决于肿瘤大小，可选择不同直径探针，并可同时插入2根或更多冷冻探针。一般应用2-或3-mm探针，但也有人主张应用5-mm冷冻探针，认为这种探针制造的冰球足够大，可破坏肌瘤的主要血液供应。

当探针进入适当位置后，开动冷冻系统，使冷球覆盖整个肌瘤。一般进行两个轮回冷冻-复温。如采用氩氦冷冻系统，冷冻时间以10分钟为宜，然后改输氮气复温。

举宫器的使用：如果肌瘤直径较小，离腹壁较远，或子宫活动度较大，可考虑经阴道使用举宫器，目的在于使子宫贴近腹壁，使子宫位置相对固定，易于穿刺，并避开膀胱、结直肠，防止这些器官受到损伤。

        A                                  B
        图5.3-1 超声引导下经皮子宫肌瘤冷冻治疗
        A.2根冷冻探针插入肌瘤内；B.超声显示冰球覆盖整个肌瘤

        A                                  B                        C                      D
        图5.3-2 在MRI监控下作经皮冷冻治疗子宫肌瘤
        （引自Cowan BD，et al. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:1183～1187）
        A．植入3根冷冻探针；B．前后位像，肌瘤内5根探针被激活2分钟；C．肌瘤横切面像，显示5根探针中2根。每根探针被激活3分钟；D．冷冻后肌瘤完全消融

腹腔镜下冷冻

一般在全身麻醉下完成[7]。阴道消毒，放入子宫操纵器，以便术中控制子宫位置。在腹部脐部作10-mm切开，放入腹腔镜；腹部再开2个5-mm进口，分别用于置入冷冻探针和吸引器/电凝器等。用单极电流器在子宫浆膜层开一小口，经此口将冷冻探针插入肌瘤内，一边推进一边旋转送入。可选择3-mm、5-mm或8-mm粗的冷冻探针。一旦探针位置确定，即开始冷冻治疗，常采用2个轮回冷冻-复温，每个轮回约5分钟，要求冰球覆盖整个肌瘤。

经阴道冷冻

Dori等[6]在水平开放式MRI系统监控下，开展了经阴道子宫肌瘤冷冻治疗。方法是：病人平躺于磁共振台上，在阴道镜协助下，将冷冻探针先置于子宫外口，然后在MRI引导下，将探针经子宫内膜或经子宫肌层插入粘膜下肌瘤内。根据肿瘤大小，最多可同时插入3根冷冻探针，然后激活探针予以冷冻。常采用2个轮回冷冻-复温。本法优点是在MRI下能十分清楚显示冷冻探针插入位置、温度以及冷冻进展情况。不管肿瘤位于子宫腔内哪一位置，探针均能准确插入靶组织内；缺点是由于子宫开口较小，插入的冷冻探针不能太多，一般不超过3根（图5.3-3）。

        A                                                             B 
        图5.3-3 壁内子宫肌瘤MRI引导下冷冻治疗
        （引自Dori M，et al.Radiation Med 2004;22:391～397）
         A．冷冻前T2 MR轴位（左）和夭状（右）位影象，显示子宫腔内低信号肿块（6.0×5.8×6.3cm）；B．2根冷冻探针插入肌瘤内，冷冻时出现冰球（无信号，箭头所指）

冷冻后随访
要求在术后1、3、5、8个月时复查超声。在术后2周内超声检查时，可见病灶的大小形态与术前很相近甚至稍大，肌瘤内部回声增强，这是因肌瘤冷冻后组织水肿坏死的结果。1月后超声检查时，病灶內仍有光团，但光团的直径一般随时间的延长逐步缩小。CT或 MRI也常用于治疗后随访。

临床报道

经皮冷冻

上世纪90年代，美国耶鲁大学研究者首先报告经皮冷冻治疗子宫肌瘤取得疗效[8]。嗣后，有一系列报告，均显示在MRI监测下经皮冷消融取得了令人鼓舞的结果[9,10] 。Cowan等[5] 报告9例患者接受MRI监测下冷消融，所有肿瘤在治疗后体积均缩小，平均减少65%±7.0％, 原发症状改善或消失。Dori 等[6]应用MRI 随访8例子宫肌瘤冷冻后改变，在3～12 月内，肌瘤体积平均减少37%（0%-75%）(图5.3-4 )。Zupi等[7]在超声多普勒监视下，不仅直接冷冻肌瘤本身，且冷冻供应肌瘤的血管。共治疗20例，其中15例在治疗后症状完全消失，其余5例症状明显改善，6个月后肿瘤平均减小57%。作者认为，虽然子宫动脉栓塞也有类似效果，但其不良反应远比冷冻治疗为多。

        图 5.3-4 8例子宫肌瘤冷冻后肿瘤体积的变化
        （引自Dori M，et al. Radiation Med 2004;22:391～397）

Cowan等[11]认为MRI下经皮子宫肌瘤冷消融的效果优于腹腔镜直视下冷冻治疗。他们发现经皮冷冻后肿瘤往往在短期内迅速变小，而Zreik等报告在腹腔镜下冷冻治疗的14例患者，术后肿瘤仅缩小10%～12％。

在2001年3月至2005年11月，42例子宫肌瘤在广州复大肿瘤医院接受了经皮冷消融治疗。治疗主要在超声少数在CT引导下完成。42例中，34例（80.9％）有异常的子宫出血，14例（33.3％）有下腹部疼痛。肿瘤大小：在17例为3~5cm，20例5.1~10cm,5例＞10cm。28例的肿瘤为单个性，12例有2~3个，2例3个以上。38例接受随访5~65个月。34例（89.5%）的肿瘤有不同程度缩小，23例（60.5%）的异常出血症状消失，11例（28.9％）的出血明显减少。接受随访超过2年的24例中，9例（37.5％）在超声和/或CT上肿瘤完全消失（完全反应），8例（33.3%）呈部分反应，7例（29.1%）呈微小反应。无一例肿瘤增大。现例举典型病例如下；

例1 患者36岁，痛经、月经期延长2年。超声发现子宫内一4.5×5.5×4.8cm大小低回声光团，双侧附件未见异常，诊断为子宫肌瘤。给予超声引导下经皮冷冻治疗，2个月后肌瘤缩小至1.8 X 1.5 X 1.6cm（图5.3-5），月经恢复正常，患者对治疗结果极为满意。

        A                                            B                                 C

        D                                       E      
        图5.3-5 子宫肌瘤超声引导下经皮冷冻前后改变　 （该例资料承蒙姜良进医师提供）
        A．治疗前，超声显示子宫内一4.5×5.5×4.8cm3大小低回声光团；B．超声引导下经皮冷冻治疗，见冰球覆盖整个肌瘤；C．术后12天复查超声，肿瘤大小为 7.4 X 5.9 X 6.6cm；D．术后25天复查超声，肿瘤大小为7.7 X 4.5 X 5.4cm；E．术后60天复查,肿瘤缩小至1.8 X 1.5 X 1.6cm

例2 患者25岁。下腹部坠胀不适1年余。月经周期、月经量较前无改变。2002月年4月体检，超声发现子宫内可见一7.0×8.0×5.3cm3大小低回声光团。一年多来未进行任何治疗，肌瘤较前略增大。给予超声引导下经皮子宫肌瘤冷冻治疗。术后80天复查超声，肿瘤缩 5.2 X 4.0 X 3.9cm（图 5.3-6）

        A                             B                                                C
        图5.3-6 子宫肌瘤冷冻治疗前后超声表现　 （该例资料承蒙姜良进医师提供）
        A．术前超声显示子宫肌瘤8.8 X 6.4 X 5.3cm；B．冷冻后5天复查超声，肿瘤大小为8.3 X 5.9 X 5.9cm；C． 80天后复查超声，肿瘤缩小至 5.2 X 4.0 X 3.9cm

例3 35岁，月经过多3年，每月经期多至15-20天，出血最多时每天需换12次月经纸。超声显示子宫有两个肌瘤，大小分别为7 X 8.4 cm 和7.2 X 6.5 cm。拒绝手术治疗。给予CT引导下经皮子宫肌瘤冷冻治疗。术后月经量迅速减少，3个月后完全恢复正常。随访超声显示肌瘤逐步缩小，3年后复查已消失。

腹腔镜下冷冻

Zupi等[7]于2004年报告20例症状性子宫肌瘤患者接受腹腔镜下冷消融治疗。术前和术后应用彩色多普勒测定血流情况。结果如表5.3-1 ，肌瘤体积随着时间逐步减小，肌瘤内血流不能测出，肌瘤外周血流缺失或者明显减少。

表5.3-1 子宫肌瘤冷消融后肌瘤体积

* 与治疗前比较无显著性；**与治疗前比较 p<0.01
（自Zupi E,et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190;639-43.）

2005年，Zupi等[12] 又评价了腹腔镜下冷冻消融治疗子宫肌瘤的效果。共20例处于行经年龄的妇女接受治疗。所有病例均有异常子宫出血和/或盆腔疼痛/压榨感和/或尿频。肌瘤直径4~10cm。治疗前和治疗后1、3、6、9和12个月各作超声检查，评价肿瘤退缩情况。在治疗后12个月时，所有病例均对治疗效果十分满意，异常出血和疼痛消失，其效果可与接受子宫切除术相媲美。肿瘤不断缩小，9个月时肿瘤缩小59.5%±13.2％，其后肿瘤大小趋于稳定，12个月平均缩小61.9%±11.9％。

Exacoustos 等[13]应用二维和三维多普勒检查了腹腔镜下冷冻后子宫肌瘤的血供，发现肌瘤中心部血流积分在治疗后明显减少（表5.3-2）。

表5.3-2 10个子宫肌瘤中心部冷冻前后三维多普勒评价

Ciavattini等[14] 应用腹腔镜下冷冻治疗63例症状性子宫肌瘤患者。治疗后12个月时，阴道超声显示，肌瘤体积缩小60.3%±20.7%，83.6%的患者症状完全缓解。无明显不良反应发生。

经阴道冷冻

Dori等[6]应用MRI引导下经阴道冷冻，治疗8例症状性子宫肌瘤。所有病人在治疗后第2天即出院。治疗后2～3周和6～7周，MRI显示的肌瘤体积分别平均减少72.6%(57.0%～94.1%)和58.9%(17.0%～77.4%)(图5.3-7)。对5例作了9～12个月MRI随访，肌瘤体积平均减少67.7%(0%～75％)。与此相应，患者症状明显减轻。

        A                                   B                                 C
        图5.3-7 粘膜下子宫肌瘤经阴道冷冻治疗前后改变
        （引自Dori M，et al.Radiation Med 2004;22:391-7）
        A．冷冻前MR夭状位影像显示宫颈内低信号（1.8×2.9×2.3cm）肿块（箭头）；B．冷冻后6周，肌瘤缩小；C．12个月后，肌瘤已消失

不良反应

出血

经皮冷冻治疗子宫肌瘤时，部分患者有少量出血。术后阴道内塞入止血绫可以防止出血，
常规术后用催产素肌内注射有防治出血的作用[6]。

穿孔

对子肌壁内或浆膜下肌瘤，进针过深时易发生子宫穿孔和损伤肠管或膀胱，出现腰
腹部剧烈疼痛，引起急性腹膜炎。为防止此种并发症，治疗过程中密切观察进针深度和进针角度非常重要。冷冻探针不可过深和偏离中心，探针远端应位于肿瘤中心部，距子宫壁至少1.5cm。一旦发生穿孔并发症，可先保守治疗，必要时紧急手术[8]。

下腹疼痛及阴道出血

肌瘤冷冻消融后，组织坏死或液化，可刺激子宫收缩引起下腹疼痛、阴道流血或血水， 一般发生在术后12小时内。可予解痉止痛、预防感染等治疗。阴道出血也可发生在术后7～20天左右，可出现类似于不全流产的出血，系由于冷冻后组织坏死脱落所致，此时应予清宫止血[9]。

感染

治疗数天可出现脓性异味白带、下腹胀痛等宫腔感染症状，一旦发生应及时抗感染治疗。

讨论

对症状性子宫肌瘤治疗，目前趋向于采用微创技术[15,16]。经皮或经皮腹腔镜冷消融被认为是一简便、安全而有效的微创治疗手段。

对子宫肌瘤的冷消融包括直接冷冻肿瘤本身和供血肿瘤的血管。与其他微创技术不同，冷消融治疗具有以下优点[16]：①可根据肿瘤大小和形状，插入不同口径的冷冻探针，或同时插入多根探针，因此适用于多种病理状态，包括粘膜下、壁内和浆膜下肿瘤，也适用于不规则子宫腔患者；②不需子宫颈扩张；③由于冷冻具止痛作用，因此无需麻醉。

至于冷冻治疗是否影响怀孕和分娩，一般认为影响甚小，这也是相对于子宫切除的最大优点。但如肿瘤较大，冷冻后应至少避孕半年。

结论

子宫肌瘤是一常见女性良性肿瘤，虽然手术或腹腔镜下子宫切除或肌瘤切除广泛应用于临床，但创伤大，有一定的并发症。经皮或经腹腔镜冷冻治疗，尤其在CT或MRI引导下经皮冷冻，操作简便，效果确实，创伤甚微，是治疗子宫肌瘤的优选方法。