- 宫颈上皮异型增生（CIN）系指子宫颈限于上皮层的各种上皮异常，会进展为较严重型或变为侵袭性宫颈癌
- 如果随访中发现CIN不能自发性消散，反而进展为CIN II或III，应给予治疗
- 直接将冷冻探针顶部置于宫颈部进行冷冻治疗，被认为是CIN的首选治疗
- 一些随访性研究显示了CIN冷冻治疗的长期疗效。一次治疗后治愈率一般在86%～95％
- 冷冻治疗CIN的不良反应少，操作简便，无需特殊昂贵设备
- Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is the term now used to encompass all epithelial abnormalities of the cervix. The epithelial cells are malignant but confined to the epithelium.
- The occurrence of the progression of CIN lesions to either a more severe form or to early cervical cancer, more formally called cervical carcinoma in situ, and finally invasive cervical cancer. Moderate or severe CIN (high-grade SIL, CIN II-III) is more likely to persist or progress. If CIN does not resolve but instead progresses, or is detected at CIN stage II or III, treatment is needed to prevent the development of invasive disease
- Cryosurgery is considered choice for CIN，may be performed with either flat or shallow conical tips of cryotherapy
- Follow-up studies showed long-term efficacy of cryosurgery. Cure rates after one treatment generally are between 86％and 95％
- Cryotherapy for CIN is a safe method of treatment with no significant morbidity or mortality risks.It is quick and easy to learn and perform with relatively simple and inexpensive equipment
宫颈上皮异型增生,又称上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），系指子宫颈限于上皮层的各种上皮异常。上皮细胞呈恶性，但局限于上皮内。在组织学上，表现为核非整倍性、异常有丝分裂现象，以及上皮不能正常成熟。
在CIN I级，上皮下1/3缺乏细胞浆分化或正常成熟，有丝分裂少；CIN II级时，CEN I级所见的异常见于上皮下2/3；CIN III级时，上皮呈全层性改变，有去分化性非成熟细胞，核呈多形性，有丝分裂象异常。
CIN的发生率在过去10年内增加1倍。1.4%～60％的CIN会进展为较严重型或变为侵袭性宫颈癌。CIN III虽然可自发性消失，但15%以上会发展为癌，而CIN I仅有1％会转化为癌。据调查，从正常上皮转化为轻中度CIN，平均需时1.62年，从正常转化为中-重度CIN需2.2年，从正常转化为癌需4.51年[1]。
治疗概述
治疗CIN的目的在于预防宫颈癌的发生。天然的免疫功能足以清除低度CIN。反复Pap涂片染色和活检显示CIN
可自发性消散。如果随访中发现CIN不能自发性消散，反而进展为CIN II或III，应给予治疗，以防止发展为宫颈癌。治疗方法有激光汽化或切除、环状电切（LEEP）、手术锥形切除以及冷冻治疗等[2-5]。
适应证
冷冻疗法于上世纪60年代即应用于治疗CIN，目前已作为CIN II或III的首选治疗。
冷冻方法
冷冻方法系采用冷冻探头直接接触病变处。用于冷冻的冷冻探头有两种，按顶端形状分为浅圆锥型和扁平型（图 5.2-1）。顶端直径小者19mm，大者25mm。探头选择取决于宫颈移行区和病变本身的大小。有人认为两种冷冻方法无明显差异，但扁平型探头冷冻较适用于鳞状柱状上皮结合处位于宫颈外者[3-6]。
冷冻时，直接将冷冻探针顶部置于宫颈部（图 5.2-2）一般采用二次冷冻法，先冷冻3分钟，以获得5～7mm冷冻区，自然复温，再重复冷冻一次。冷冻后24～36小时在直视下将坏死组织取出。
图5.2-1 宫颈冷冻探针顶部
图 5.2-2 宫颈上皮异性增生冷冻治疗
临床报道
一份随访性研究显示了CIN冷冻治疗的长期疗效。96例II和III级CIN患者接受冷冻治疗，并被随访10～14年。治疗后定期作Pap涂片染色和阴道镜检查。81例（91%）获得治愈。II期和III期的治疗效果无明显差异[7]。
Andersen和Husth[8]报告261例CIN患者接受冷冻治疗。随访期5～10年。总治愈率83.5%。高级别CIN和宫颈内受累者治愈率较低。在纯宫颈外CIN者，II级的治愈率为91%，III级为77.8％。但在宫颈内受累者，级别的影响不甚明显。III级CIN冷冻治疗后复发的危险性明显高于II级者。宫颈内受累者复发率也较高。
从目前的资料看来，冷冻疗法对CIN的疗效可归结如下[9-12]：
- 一次治疗后治愈率一般在86%～95％
- 在病变较严重（CIN III或有高度鳞状上皮内损害）者，治愈率较低
- 冷冻对扩展到宫颈内的病变无明显治疗作用
- 单次冷冻和双次冷冻之间在治愈率上无明显差异
- 冷冻疗法对CIN的治愈率与其他疗法基本相似。但在CIN III和/或病变覆盖宫颈的75%或更大范围者，有报告冷冻治疗的效果不如激光消融法
- 冷冻治疗后复发主要见于1年后
不良反应
冷冻治疗CIN甚为安全，可能发生的不良反应有[13，14]：
- 严重出血，多为轻度。严重出血发生率为0.0006%～1.2％
- 盆腔炎症，偶见于老年人，发生率0.7%～0.8％
- 宫颈局部感染，发生率1.1％～2.9％
- 偶并发严重疼痛和/或压缩感，常在治疗后1个月内发生，发生率1％～4.2％
- 目前无证据显示冷冻治疗可引起宫颈狭窄；也无证据冷冻对妊娠、分娩有负面影响
为防治冷冻后不良反应，应注意以下几点[14，15]：
- 术后常有死亡的组织碎片和分泌物从阴道排出，可在术后48小时清除宫颈焦痂
- 术后2～3周内禁止性交，用精洁液灌洗阴道。避免剧烈运动，预防出血
- 术后3个月开始定期作Pap涂片染色检查，并在其后２年内每半年重复一次，再后每年一次。也可作阴道镜检查，应深入宫颈管内取细胞或组织。上述检查如显示阳性，应重复冷冻治疗
讨论
冷冻疗法治疗CIN的优缺点[14-16]：
优点——
- 严重损伤或并发症罕见
- 操作简便，可在门诊完成，无需特殊昂贵设备
- 无需麻醉，病人一般不会感到疼痛
- 可在短时间完成治疗，病人生活和工作不受影响
- 对妊娠和分娩无负面影响
缺点——
- 治疗后几周内病人阴道分泌物增多
- 治疗期间病人可有尿道紧缩感
- 偶会并发出血和感染
- 某些病人可并发血管运动反应，如面红、直立性低血压
- 难以取得全部病变作组织学检查
- 冷冻治疗后近期难以作Pap涂片细胞学和阴道镜检查。冷冻后，鳞状柱状上皮交界倾向于向宫颈内深部移动，这使得察看宫颈和取标本更为困难
- 治疗可能失败
冷冻是否会诱发宫颈腺癌？
冷冻治疗后，鳞状柱状细胞交界往宫颈内移，因此有人担心会否促发宫颈腺癌。复习了327例宫颈癌病人的资料，其中21例有因CIN或人乳头瘤病毒（HPV）感染接受冷冻治疗的病史。冷冻治疗和癌发生之间的间隔时间在19例为２年以上，５例５年以上。目前认为无证据显示冷冻治疗与宫颈腺癌之间有直接关系[16]。
冷冻疗法与激光疗法的比较
Townsend和Richar[17]比较了两种疗法。200例CIN患者或者接受冷冻治疗或者接受二氧化碳激光治疗。结果无明显差别，失败率分别为7%和11％。冷冻治疗时病人疼痛较少，但术后阴道分泌物较激光治疗者为多。看来，冷冻和激光均可用于CIN治疗，主要取决于医生的经验和设备条件。
结论
CIN包含宫颈部各种上皮异常。此种病变可以逆转，也可以持续存在或进展为早期宫颈癌。中～重度CIN易发生癌变。
与其他疗法相比，冷冻疗法治疗CIN更为简单，创伤更小，更易为病人接受，常可在门诊无麻醉状态下完成。
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