5.1 盆腔恶性肿瘤
Malignant pelvic tumors

• 对于不能手术切除的，或放疗/化疗失败的宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌，冷冻治疗是一良好的选择
• 冷冻的基本方法是手术中直视下冷冻，和在超声、CT或MRI引导下经皮冷冻
• 广州复大肿瘤医院应用冷冻方法治疗进展性宫颈癌9例、子宫癌21例、卵巢癌16例、晚期和复发性膀胱癌4例和复发性直肠肛管癌6例，取得良好姑息性效果
• 对进展性或复发性盆腔恶性肿瘤，冷冻基础上联合经动脉区域化疗、125碘粒子植入、腹腔温热化疗等，被认为是一成功的治疗策略

• Patients with unresectable or recurrent pelvic malignant tumor，for example，cervix cancer，uterus cancer，and bladder cancer，can be treated with cryosurgery，which can led to increased survival as well as to the palliation in most patients
• Intraoperative and percutaneous cryosurgery under guidance of ultrasound, CT or MRI may be used
• There were 9 patients with advanced cervix cancer，21 with uterus cancer，16 with ovary cancer，4 with advanced and recurrent bladder cancer and 6 with recurrent rectal-anal cancer，who received cryosurgery in the framework of a multi-modality treatment，and achieved good palliative efficacy, and in some cases even a curative result
• Integration of cryosurgery and other modalities that include 125iodine seed implantation, transarterial regional chemotherapy, warm-chemotherapy in abdominal cavity, has been shown to be successful strategy for advanced or recurrent pelvic malignant tumor

盆腔恶性肿瘤系将发生于盆腔内器官的任何肿瘤，包括胃肠道癌（结肠和直肠癌）、泌尿生殖器癌（如前列腺和膀胱癌、宫颈癌、子宫癌、卵巢癌）等。虽然手术联合或不联合化疗/放疗仍然是治疗盆腔新生物的基石，但术后复发和转移仍极为多见。反复手术和放疗是处理局部复发和转移的重要手段，但效果有限，而且放疗的不良反应反而可增加患者的痛苦[1]。

新的微创疗法已应用于盆腔恶性肿瘤的治疗，这些方法包括经皮冷冻、射频消融和微波消融等[2]。冷冻对前列腺癌的疗效已被公认（见前列腺癌的冷冻治疗）。以下主要介绍宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌等的冷冻治疗。

适应证

现有资料表明，对于不能手术切除的，或放疗/化疗失败的宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌，冷冻治疗是一良好的选择。

冷冻方法
对盆腔恶性肿瘤冷冻治疗可选择的方法有：

• 手术中直视下冷冻，对被冷冻的肿瘤或者予以切除，或者不切除，或在冷冻后将整个器官全部摘除
• 经皮冷冻，常在超声、CT或MRI引导下进行。冷冻设备以氩氦冷冻系统为首选，根据肿瘤大小，插入1根或多根冷冻探针，作2个轮回冷冻-复温，需使冰球覆盖整个肿瘤及其周围至少0.5-1.0cm的正常组织

临床报道

宫颈癌

在广州复大肿瘤医院，我们应用冷冻疗法治疗9例局部进展性宫颈癌，年龄43～67岁。7例曾接受过放疗，近1年内复发。对4例的肿瘤系在手术中冷冻，其中2例的肿瘤被切除，并给予盆腔淋巴结清扫；另5例接受经皮冷冻。结果：全部存活1年以上。7例已生存2年以上，内2例复发，盆腔转移，给予腹腔热化疗，目前病情稳定，另5例尚无复发证据；1例无病生存已47个月。

例1 73岁。宫颈癌4年，曾接受放疗和化疗。近3个月下腹部疼痛，阴道流血。CT 显示子宫部位肿块，5 X 6 cm。活检显示鳞状细胞癌。给予超声引导下经皮冷冻治疗。1月后复查，肿块缩小至3 X 3 cm，病理检查未发现癌细胞（图5.1-1）。

         A                                       B                                       C
         图5.1-1 局部进展性宫颈癌冷冻治疗
         A．治疗前CT显示进展性宫颈癌；B．氩氦刀手术治疗中；C．冷冻治疗后，肿瘤缩小

子宫癌

自2001年5月至2006年5月，共有21例子宫癌在广州复大肿瘤医院接受冷冻治疗。年龄43～78岁，中位54岁。14例接受过放疗/化疗，2例接受过手术。全部患者的肿瘤均为局部进展性，有6例在CT上显示盆腔淋巴结转移。治疗方法：13例手术探查，术中冷冻；8例在CT 引导下经皮冷冻，其中3例先作经皮冷冻，2～3周后给予手术切除。有17例作了活检，组织学显示为腺癌12例，未分化癌9例。结果：18例接受随访，随访期6～58个月。1、2、3、4和5年存活率分别为 94%、71%、66%、40% 和50%。

例2 56岁。因下腹部疼痛在当地医院诊断为子宫癌，被认为无法手术而给予化疗/放疗，效果不明显，疼痛日益加重。CT 显示子宫部位肿瘤，大小 9 X 8.5 cm, 伴盆腔多个淋巴结转移；活检显示子宫腺癌；血清CA-153 1200 U。给予剖腹探查，术中见肿瘤累及子宫1/2以上，与盆腔底固定，子宫旁见数个肿大淋巴结。无法给予切除，趋给予直视下冷冻。将冷冻探针逐个插入肿瘤及肿大淋巴结内，先后插入探针14根，分别作2个轮回冷冻-复温。术后未作进一步治疗。1年后随访，患者感觉良好，CT/超声复查显示原肿块消失（图5.1-2）。4年后复查未见肿瘤证据，CA-153 12U。迄今已无病存活52个月。

        A                                        B                                        C
        图5.1-2 例 2进展性子宫癌 冷冻治疗前后CT 表现
        A．治疗前；B．治疗后1年，C．治疗后2年，原肿块已消失

例3 65岁。阴道流血、下腹疼痛15个月。超声/CT 显示子宫巨大肿瘤，10 X 9 cm。活检显示子宫未分化癌。在CT/超声双重引导下作经皮冷冻。术后疼痛减轻，子宫出血明显减少。10天后，患者腹痛加剧，阵发性绞痛。腹部X 线平片显示肠梗阻。给予禁食、胃肠减压等，无效，趋于剖腹探查。术中见乙状结肠与肿瘤粘连成角。给予粘连松解。切开瘤块，其内充满血性液体和坏死组织，给予清除。术后随访34个月，仍健康生存。

卵巢癌

近5年内，26例进展期卵巢癌住广州复大肿瘤医院，其中23例曾接受过化疗/放疗或手术。肿瘤大小按最大径计，5～7cm 14例，8～10 cm 7 例， >10 cm 2例。有3例为双侧肿瘤。18例有组织学资料，其中 腺癌13例，未分化癌 10 例。采用综合治疗，包括盆腔动脉介入化疗-拴塞、腹腔温热化疗等。16例接受了冷冻治疗，均作经皮冷冻。3例在冷冻后接受了手术切除。结果：接受包括冷冻的综合治疗16例患者中，14例得到随访，随访期8～52个月。1、2、3、和4年存活率分别为 95%、87%、64% 和56%。

例4 17岁。腹部逐渐膨大8个月，CT/超声显示下腹部巨大肿瘤，大小20 X 17 cm，内呈不均质性，增强明显，在当地医院手术因为大出血不能切除肿瘤。给予超声/CT 引导下经皮冷冻治疗。１个月后肿瘤坏死缩小，给予剖腹探查，术中发现肿瘤内无血供，大部分坏死液化，顺利切除肿瘤。术后恢复良好。随访6个月，无复发。氩氦刀手术将不能手术切除的肿瘤变成可以切除。（图 5.1-3）

        A                              B                                C                              D
        图5.1-3 例4 卵巢癌治疗前后表现
        A．治疗前CT，整个盆腔被肿瘤占据；B．正在CT引导下对肿瘤作冷冻治疗（见冷冻探针，冷冻区密度减低）；C．手术切除坏死的肿瘤；D．术后一年，未见肿瘤复发

膀胱癌

膀胱癌首选手术切除，免疫治疗和光动力疗法均有良好效果。冷冻疗法适用于肿块局限、界限清楚、不愿接受手术切除的患者。

我们在广州复大肿瘤医院应用经皮冷冻加125碘粒子植入治疗晚期和复发性膀胱癌4例，取得初步成功。4例患者均为男性，年龄47～68岁，平均年龄59.25岁。其中2例为T4期患者，2例为手术后复发患者。组织学均显示为移行细胞癌。4例患者均有血尿，1例T4期患者合并尿痛。治疗方法：按CT显示的肿瘤图像，应用TPS 计划系统，以间距1.0cm画出正方形矩阵方格图，以方格中每个交点为进针通道。在CT/ 超声双重引导下，经皮穿刺，将冷冻探针插入肿瘤内，按肿瘤大小，插入1根或多根探针。作2个轮回冷冻-复温。在第2次复温后，按短阵方格图的指示，向瘤内植入125碘粒子。术后给予留置导尿管、定期膀胱冲洗、抗生素预防感染和止血等对症处理。结果：4例患者治疗后血尿均消失，术后二月复查超声和CT，所有患者肿瘤均明显缩小。1年后复查CT显示肿瘤无复发(图5.1-4、5)。

        A                                              B                                        C    
        图 5.1-4 膀胱癌冷冻-125碘粒子植入治疗
        A．治疗前，CT显示膀胱内肿块；B．经皮冷冻，并按TPS计划系统定位植入125碘粒子；C．1年后复查肿瘤无复发

        A                                  B                                  C    
        图5.1-5 膀胱癌冷冻-125碘粒子植入治疗前后CT表现
        A． 治疗前；B．TPS定位，冷冻，植入125碘粒子；C．1年后随访肿瘤明显缩小

直肠肛管癌

对于不能手术切除的或手术后复发的直肠肛管癌，可尝试进行冷冻治疗。按照具体病情，可采取以下冷冻方法：（1）对管腔内肿瘤，可在直肠镜或肛镜下，将冷冻探针直接插入肿瘤内冷冻；（2）对侵犯到管腔外的肿块，可在超声/CT引导下，经皮穿刺冷冻。

我们在广州复大肿瘤医院应用冷冻-125碘粒子治疗6例复发性Ⅲ期直肠肛管癌，取得较好近期疗效（表5.1-1）。1例在肛镜下直接冷冻，其余5例为管腔外浸润性肿块，在CT 引导下给予经皮穿刺冷冻；对3例在冷冻后立即植入125碘粒子。随访6～43个月，3例生存2年以上（图5.1-6）。

表5.1-1 6例直肠肛管癌冷冻-125碘粒子治疗结果

        A                                             B     
        图5.1-6 复发性直肠癌冷冻-125碘粒子植入治疗
        A．治疗中；B．治疗后6个月CT复查，显示肿瘤消失

讨论

盆腔有多种器官，发生于不同器官的恶性肿瘤，具有不同的生物学行为，对治疗的敏感性也有差异。例如，卵巢癌对化疗相对较敏感，膀胱癌常对免疫治疗有反应。一些新的疗法，诸如光动力疗法、125碘粒子植入近距离治疗，对某些肿瘤也有效果。因此，在处理进展性盆腔肿瘤，包括复发性、转移性肿瘤，尤其是常规化疗/放疗失败时，应采取综合治疗措施。冷冻疗法仅作为综合治疗中一个重要手段。按我们的经验，可按下列程序或模式进行处理：

• 宫颈癌：动脉介入治疗、冷冻疗法、125碘粒子植入
• 子宫癌：动脉介入治疗、冷冻疗法、125碘粒子植入
• 卵巢癌：动脉介入治疗、腹腔温热化疗、冷冻疗法
• 膀胱癌：光动力疗法、冷冻疗法、腔内免疫疗法
• 直肠肛管癌：冷冻疗法、125碘粒子植入、光动力疗法

冷冻治疗盆腔肿瘤的主要并发症是邻近器官，尤其是肠管损伤。经皮冷冻的最大顾虑即在此。在我们治疗的宫颈癌、子宫癌和卵巢癌共53例患者中，有2例术后 1～2 周内发生肠梗阻，其中1例经保守治疗而改善，另1例迫以手术治疗。梗阻原因系肿瘤冷冻后肿胀或并发炎症，引起附近肠管受压或粘连。因此，冷冻后如发生剧烈腹痛，应疑及肠管损伤或梗阻，及时予以处理。冷冻时尚应注意避免损伤输尿管、膀胱等重要器官。

结论

盆腔恶性肿瘤的首选治疗是手术切除，化疗/放疗也有较好效果。对于常规治疗无效或复发性肿瘤，冷冻治疗是可供选择的手段，如果联合动脉介入疗法、125碘粒子植入、腹腔温热化疗等，常能取得良好效果，有的患者能获得长期生存甚至治愈。