- 如同治疗小肾肿瘤一样，在超声、CT或MRI的引导下，经皮或经腹腔镜冷冻治疗小肾上腺肿瘤，在技术上并无困难。报道5例原发性和转移性肾上腺肿瘤接受CT引导下经皮冷冻治疗，取得较好近期效果
- Similar to treatment for small renal tumor，cryosurgery，percutaneous or laparoscopic，under guidance of ultrasound，CT or MRI，is available for small tumor of adrenal gland. It is showed that 5 patients with primary and metastatic tumor of adrenal gland received percutaneous cryosurgery under CT guiding，and achieved better efficacy in short-term follow-up
原发性肾上腺肿瘤可以来源于一种或多种肾上腺细胞，包括肾上腺皮质和髓质肿瘤，前者临床上表现为皮质功能亢进（Cushing 综合症、Conn综合症），后者主要为嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等，临床上表现为高血压、血糖升高等。
转移性肾上腺癌主要来自于肺癌、黑色素瘤、肾细胞癌、肝癌、乳腺癌。如果对肾上腺本身功能性组织发生破坏，可引起肾上腺功能不全表现。
治疗概述
手术切除是治疗原发性肾上腺肿瘤的主要手段。对于不能手术切除或已发生转移者，化疗（链佐霉素）有一定缓解作用。转移性肾上腺癌的治疗主要针对原发肿瘤，化疗和放疗为常用治疗方法。
保肾上腺性微创治疗，如腹腔镜下部分肾上腺切除、射频消融、放射性粒子植入和冷冻治疗，近年来应用于功能性（激素活性）肾上腺肿块的治疗，目的在于既去除肿瘤，消除异常激素分泌产生的临床综合征，又保存正常组织，避免术后产生激素不足综合征[1]。
适应证
冷冻适用于下列肾上腺肿瘤患者：①大小小于2cm的肾上腺肿瘤；②不能手术切除的功能性肾上腺肿瘤，冷冻可消除或减少激素释放，改善临床症状。
冷冻方法
类似于肾肿瘤冷冻治疗，可采用剖腹、腹腔镜下或在影像学引导下经皮穿刺等冷冻方法。
临床报道
Grgg等报道在腹腔镜直视下应用冷冻切除10个单侧肾上腺肿瘤（左边5个，右边5个），手术结果令人满意，手术时间少于130分钟，出血量少，术中无并发症，所有病人术后2天出院[2]。
在广州复大肿瘤医院，我们应用冷冻和（或）125碘粒子植入治疗5例原发性和转移性肾上腺肿瘤，取得较好近期疗效。5例中2例为功能性肾上腺嗜铬细胞瘤，伴高血压，冷冻治疗后血压降至正常，分别随访18和21月，未见血压再升高；1例为肾上腺皮质肿瘤，伴Cushing综合症，冷冻治疗后“满月面容”、高血压有改善，8个月后失去随访；2例为转移性肾上腺癌，均来自肺癌，冷冻治疗后局部病变趋于稳定。
例1 男，47岁。左肾上腺癌手术后3年余；近8个月左肩背部痛。CT显示左肾上腺区及后间隙有密度增高块状影，侵犯部分肾实质。活检显示肾上腺癌复发。给予行CT引导下左肾上腺肿瘤氩氦冷冻消融术，术后左肩背疼痛消失。4个月复查CT，见局部又有新的病变出现。给予第二次CT引导下冷冻治疗，同时瘤内植入125碘粒子20粒。6和12个月后随访，一般情况良好，CT和超声检查未见复发（图4.7-1 ）。
  
A B C
图4.7-1 例1 肾上腺癌冷冻治疗前后CT表现：
A．治疗前，左肾上区密度增高肿块；B．插入2根冷冻探针进行冷消融，同时植入125碘粒子；C．1年后随访，局部肿块消失，见碘粒子存在
例2 男，64岁。发现左肺癌2年，活检显示鳞状细胞癌。未手术治疗，接受过5疗程化疗和易瑞沙。近3个月腰骶部疼痛，CT显示左肾上腺肿块，活检显示肺癌转移。给予腰骶部放疗，腰痛无改善，并加剧。给予CT引导下经皮左肾上腺冷冻，同时植入125碘粒子25粒。一周后，对左肺肿瘤又作CT下经皮冷冻治疗。2周后，患者腰痛消失。8个月后随访，患者左肺部肿瘤得到控制，右肺门出现新病变，再给予经皮冷冻治疗。4和8个月后CT复查显示左肾上腺区肿瘤未复发（图4.7-2）。
  
A B C
图4.7-2 例2 转移性肾上腺癌冷冻治疗后CT
A．正在对左肾上腺肿瘤进行冷冻治疗中；B．4个月后复查CT，左肾上腺肿瘤未复发；C．8个月后CT复查，肿瘤仍未复发，见到碘粒子残留
讨论
在超声、CT或MRI的引导下，经皮或经腹腔镜冷冻治疗小肾肿瘤，已积累了甚多经验，但对发生于与肾相连的肾上腺的肿瘤，甚少有报道应用冷冻治疗者，但从技术上看应该是不困难的。
Schulsinger等[3]曾在狗作了急性和慢性肾上腺冷冻实验。采用经腹开放和经腹腹腔镜途径，应用2-mm冷冻探针直接插入肾上腺间质进行冷冻。探针温度降至-148+/-。C，肾上腺内温度在距探针0.4cm 和0.8cm处分别降至-41.8+/-5.7。 C和21.8+/-1.0。C。冷冻期间肾上腺动脉和静脉内温度无明显改变。组织学显示存活组织和非存活组织之间有明显界限；4周后坏死组织与存活组织之间界限分明。该实验提示冷冻可作为既能消除小肾上腺肿瘤又能保存肾上腺组织的治疗手段。
由于肾上腺含有功能性组织，特别是嗜铬细胞，在冷冻刺激下，会释放儿茶酚类物质（去甲肾上腺素、肾上腺素），引起血压急剧升高、心率加速等心血管并发症；而当嗜铬细胞被冷冻破坏后，儿茶酚类物质释放又可急剧减少，引起血压迅速下降，因此，在围冷冻治疗期，应密切监测，及时采用药物予以纠正。
在冷冻治疗基础上，加用125碘粒子植入，目的在于清除残存瘤组织，提高消融效果，这对于肿瘤较大、边缘不整、冷冻的“安全边缘”不足1cm者，具有重要价值。
结论
在超声、CT或MRI引导下，经皮或在腹腔镜直视下冷冻治疗肾上腺瘤，具有良好前景。但对小的肾上腺肿瘤能否如同对小肾肿瘤，将冷冻作为可供选择的首选治疗，尚有待进一步研究。 |
