- 肝脏局灶性结节样增生（FNH）仅次于海绵状肝血管瘤的第二位肝脏良性肿瘤，如果肿块甚大，常需治疗。手术切除为首选，但术后复发难以避免
- 我们应用冷冻治疗4例FNH，均取得效果，随访3年以上，尚未见复发。一例巨大型结节样增生，经肝动脉化学栓塞、手术治疗，均未能阻止复发，经冷冻治疗后获得较长期控制
- Focal nodular hyperplasia (FNH) is the second most common benign tumor of the liver, surpassed in prevalence only by hepatic hemangioma，is a hyperplastic process in which all the normal constituents of the liver are present but in an abnormally organized pattern，and is believed to occur as a result of a localized hepatocyte response to an underlying congenital arteriovenous malformation
- In most patients, the clinical course is silent, occur as a solitary lesion (80％～95%), but multiple lesions may occur. Despite the benign course of this lesion, symptomatic FNH must be managed. There are seven documented cases of intraperitoneal hemorrhage after the rupture of a FNH lesion
- We show four cases of FNH who received miniinvasive therapies including percutaneous cryosurgery with good result. No recurrence has been seen during 3-year follow-up.There is one patient with massive FNH of 20 cm in size, who was no response to arterial chemoembolization and operation, received cryosurgery with resulting long-term control
肝脏局灶性结节样增生（FNH）是仅次于海绵状肝血管瘤的第二位肝脏良性肿瘤，表现为肝脏内界限分明的结节，一般小于5cm。在结节切面中有特征性的中央性星型瘢痕，自纤维化轴心区向周围呈纤维索状，形如舵轮。中央瘢痕含有增生的胆小管和肝动脉，但无门静脉。本病多发于40～50岁，90%为女性患者[1]。该病发病机理不太明确，曾认为与口服避孕药有关，但发现不少病例无服药史，而认为可能与错构过程、局灶性损伤、血管功能不全有关。也有认为由于动脉对局部肝实质灌注过多，从而导致继发性肝细胞增生。大多数病人无明显自觉症状，常在影像检查或其他疾病剖腹手术时无意被发现。诊断主要通过影像学。MRI对诊断具特征性，特异性为50％～70%，但进一步确诊需进行肝活检或术中活检。在MRI T1相上呈等信号或不明显的低信号，在T2相上，病灶呈模糊不清的低信号。组织学上特征性改变是星形瘢痕，表现为增生的结缔组织和胆小管[2]。
肝脏局灶性结节样增生结节多在5cm以下，很少发生出血、破裂及癌变，如无临床症状一般无需治疗。有学者报道7例肝脏局灶性结节样增生并发腹腔出血[4]。如肿块较大或出现明显症状时，可考虑手术切除或肝移植。手术切除复发率甚高[3，5]。有主张在腹腔镜下作结节切除[6]，但仅限于治疗小的浅表性结节。
冷冻治疗肝脏局灶性结节样增生，迄今尚未见诸于文献报告，现将我们的经验报道如下。
临床报道
我们应用经皮冷冻治疗4例肝局灶性结节样增生，取得良好效果。男女各2例，年龄分别为19、27、34和36岁。肝内结节1～3个，大小分别为 7～20cm，平均6.7cm。经冷冻治疗后瘤块全部得到控制，逐步缩小。随访3年以上，未再增大，肝功能维持正常。其中一例患者的肝内结节大达20cm,经多次肝动脉化学栓塞，并予手术切除，均无效，冷冻治疗后取得长期控制。
女性，19岁。1997年常规体检时超声发现右肝内6×7×5 cm稍低回声光团，边界尚清，内部回声均匀。血清甲胎蛋白阴性，被诊断为“肝癌”，接受经皮肝动脉化学栓塞，共3次。治疗后肿块无缩小，并呈进行性增大。于1999年3月复查肿块增大至18×20×16cm。肝穿刺活检显示为“良性结节样增生”，遂行肝肿块切除术。术中发现肿块与周围组织广泛粘连，难以剥离，故未能完全切除肿块。术后病理报告为肝脏局灶性结节样增生（focal nodular hyperplasia， FNH）。于2001年6月行射频消融治疗1次。至2003年10月复查CT，肿块增大至20× 18×17 cm。于2003年11月22日入我院治疗。
入院体检：发育营养良好。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，无腹壁静脉曲张。肝脾无明显肿大，无移动性浊音。血清丙氨酸转氨酶（ALT）29 U ,门冬氨酸转氨酶（AST） 33 U, g-谷氨酸转肽酶（ g-GT） 238 U/L，血清胆红素、白蛋白、球蛋白及电解质、尿素氮、肌酐等生化检查均正常。
治疗经过：2003年11月28日给予经皮肝动脉化学栓塞治疗。于12月18 日行氩氦系统冷消融治疗。于瘤块周边部插入8根冷冻探针，先冷冻至-160°C,15分钟后升温至 20°C，共2个轮回冷冻-复温。再在瘤块中心部分注入热碘油20ml+无水酒精25 ml+平阳霉素24mg。患者术后发热，肝区轻微疼痛。肝功能仅出现丙氨酸转氨酶和g-谷氨酰转肽酶升高,其余指标未出现异常。术后1个月CT复查显示肿块内出现大片状坏死灶。1年后，肝内肿瘤缩小至6X 4 cm,给予再次冷冻治疗（图4.4-1）。再随访3年，肿块缩小至4 X 3cm。
A B C D
图4.4-1 肝脏局灶性结节样增生冷冻治疗
A．治疗前肿块大达20 X18 X 17cm；B．肝组织学显示肝脏结节样增生；C．正在作经皮冷冻治疗； D．治疗后1年，肿块明显缩小
讨论
肝脏局灶性结节样增生为一种肝良性肿瘤，主要表现为肝细胞以及胆小管、肝动脉良性增生。一般不影响肝功能，有的结节可自发性消退[7]。但巨大结节常呈恶性方式生长，可挤压侵犯正常肝组织，引起肝功能异常，偶可破裂出血。肝动脉栓塞有一定效果[8,9]，但单独应用难以根除巨大结节。我们治疗的4例患者中，1例巨大结节患者曾反复接受肝动脉栓塞，未能得到控制。手术中发现该例患者的肿块与周边组织粘连，难以完全切除，术后迅速复发并增大。患者也曾接受射频消融治疗但无明显效果。射频是一种热消融治疗，主要针对较小的肿瘤。冷冻消融作为一种原位清除手段，尤适合大于5cm的肿瘤。该患者在接受2次冷冻消融后，肿块逐步缩小，最终得以完全控制。随访4年，未再复发，说明治疗是有效的。
结论
肝脏局灶性结节样增生如果肿块甚大，常需治疗。手术切除为首选，但术后复发难以避免。冷冻治疗对之有一定效果，可作为本病治疗的良好选择。
