- 肝动脉化学栓塞（TACE）可使肝癌瘤块缩小，但不能根治肝癌，复发率高；冷冻治疗能消融肝癌，但冷冻区周边部可留存活细胞，成为复发根源。先予TACE，待肿瘤缩小后再予冷冻，可提高冷冻效率，减少复发
- Clavien等 报道15例不能切除性肝细胞癌在冷冻治疗前均接受一次或几次TACE。在平均随访期2.5年内，13例均生存，实际5年存活率79%
- 360例肝细胞癌患者接受TACE-冷冻序贯治疗。中位随访期21个月（6～36个月），呈完全反应者30例（8.3%），部分反应228例（63.3%），无变化66例（18.3%），进展36例（10.0％）。治疗前AFP升高的229例中，86.9%的病例AFP明显降低或降至正常范围。1-、2-和3-年存活率分别为70.0 %、52.1%和41.1%
- 经皮酒精注射是治疗小肝癌的方法；冷冻治疗肝癌的主要问题是周边部可能消融不彻底。冷冻后在冷冻区边缘注射酒精，可起相辅相成作用
- Wong等 报道12例肝细胞癌患者作冷消融加酒精注射。全组病例1年存活率为50%，2年存活率30%
- 徐克成等报道36例肿瘤大小超过6cm的肝癌接受经皮冷冻和边缘部酒精注射。在平均随访14个月期内，33例（50.8%）无瘤生存，22例（33.8%）生存，但出现复发，其中17例肝内复发，但仅3例复发发生于原冷冻部位
- 125碘粒子放射短程射线，较持久照射局部瘤组织。在冷冻区边缘或因解剖位置特殊无法有效冷冻的部位，植入125碘粒子，可弥补冷冻的不足，提高疗效
- 61例肝癌（原发性43例，转移性18例），在冷冻的同时或稍后，于冷冻区周边部埋置125碘粒子。41例接受随访18～42个月，1、2和3年存活率分别为78%、65% 和54%
- 对于肝癌伴门静脉癌栓，在冷冻治疗基础上，经皮穿刺植入125碘粒子，可消除癌栓。38例患者接受此种治疗， 1个月后 11例（28.9%）癌栓消失，14例（36.8%）部分消失
- Transarterial chemoembolization（TACE） may ablate a significant portion of liver cancer, shrink mass of tumor， but has high rate of recurrence. Cryosurgery may permit successful ablation of liver cancer but often has survival cells in edge of freezing zone resulting in significant risk of recurrence. Therefore, the combination of the two techniques might be beneficial
- Clavien et al evaluated in a prospective study the efficacy of combination of TACE and cryosurgery in 15 cirrhotic patients with unresectable HCC. At a mean follow-up of 2.5 years, three patients had recurrence of disease, and 13 of 15 patients were alive with the longest survival time being 5 years. The actuarial survival rate at 5-years was 79%
- Three hundred and sixty patients with HCC received the sequential treatment of TACE-percutaneous cryoablation. Among the follow-up period of median 21 months (6-36 months),a complete response(CR) was seen in 30 cases (8.3%),partial response (PR) in 228 cases(63.3%),no change (NC) in 66 cases (18.3%),and progressive disease(PD) in 36 cases (10.0%). Alpha-fetoprotein(AFP) was significantly decreased or decreased into normal range, in 86.9% of 229 patients with pre-therapy elevation of serum levels of this protein. 1-,2-,and 3-year survival were 70.0%,52,1% and 41.1%，respectively
- Percutaneous ethanol injection (PEI) may cause nonselective protein denaturation and cellular dehydration, leading to coagulated necrosis of tumor. Subsequent fibrosis and small vessel thrombosis also contribute to cellular death. Therefore, after cryoablation which could destroy much majority of tumors, PEI used at periphery of tumor can destroy residue tumor tissues. It is obvious that combination of cryoablation and PEI had a complementary effects for preventing recurrence
- Wong et al reported that twelve patients with biopsy proven hepatocellular carcinoma underwent ultrasound-guided cryosurgical ablation of their liver tumor and postoperative alcohol ablation. The 1-year survival rate for the entire group was 50% and the 2-year survival rate was 30%
- Thirty six patients with HCC tumor mass larger than 6 cm received PEI 1-2 weeks after percutaneous cryoablation. During average follow-up duration of 14 months, 33 patients(50.8%) were free of tumors,22 patients (33.8%) alive with tumor recurrence. 17 recurrences occurred in the liver, of whom only 3 developed a cryosite recurrence
- Implantation with 125iodine seed which gives a lower dose rate of radiation into edge of freezing zone for liver cancer, may increase the cryoablation effectiveness.
- 61 patients with liver cancer (43 primary and 18 metastatic) received this combination.41 patients were followed-up for 18-42 months.1-,2-,and 3-year survival rates are 78%,65% and 54%，respectively
- For liver cancer associated with cancerous thrombosis of portal vein, cryosurgery combined with 125iodine seed implantation is choice modality.38 patients received this modality, with thrombosis complete response in 11 patients（28.9 ％）and partial response in 14 patients（36.8 ％）
肝癌治疗，无论是原发性抑或转移性，无论采取手术切除抑或非切除性消融，均面临着复发的问题。可在原位复发，也可异位复发。对于后一种复发的预防，主要采取全身性治疗，包括化疗、免疫学（生物学）治疗；对于原位复发，预防的重点在于治疗的彻底性，即将癌瘤不留残余的清除，在此，有以下两个问题需要考虑[1]：①复发可能来自于未发现的隐性病灶，这需要应用各种影像技术仔细探查。新型PET-CT 可查出小至2 mm 大小的癌瘤；②手术切缘或消融的边缘残留瘤细胞。预防措施是切除或消融的范围应包括肿瘤周围至少1 cm 的正常肝组织，即所谓“1-cm安全边缘”。如果因为解剖位置特殊，或技术因素，不能保证“安全边缘”，则复发的可能性会显著增加。
肝癌冷冻治疗面临同样问题。如何保证冷冻的有效性，减少或避免复发？冷冻和其他方法联合是一重要策略。
冷冻与肝动脉化学栓塞（TACE）联合治疗
肝动脉化学栓塞（TACE）可使肝癌瘤块缩小，但不能根治肝癌，复发率高；冷冻治疗能消融肝癌，但冷冻区周边部可留存活细胞，成为复发根源。先予TACE，待肿瘤缩小后再予冷冻，可扩大冷冻有效范围，提高冷冻效率，减少复发。
治疗方法
化学栓塞 按Seldinger插管技术，经皮作肝动脉插管，视肿瘤部位，插管至左或右肝固有动脉或支配肿瘤的肝动脉分支。一般予以碘化油和明胶海绵双重栓塞，同时给予化疗药，常用表阿霉素40～60mg、顺铂100mg、丝裂霉素10～20mg等。2周后作CT观察栓塞效果，如果肿瘤已被碘化油完全充填，则予冷冻治疗，否则再作化学栓塞，但不超过3次[2]。
冷冻治疗 一般采用氩氦冷冻系统，将冷冻探针（3-、5-或8-mm）在超声引导下插入瘤块中心，作2个轮回的冷冻-复温。要求肿瘤周围至少有1cm正常组织同时被冷冻（详见“4.1原发性肝癌的冷冻治疗”）。
临床报道
Clavien等[3]在15例不能切除性肝细胞癌病人评价了TACE和冷冻联合治疗的效果（图4.3-1）。所有病例均伴有肝硬化。除1例外，全部病例在冷冻治疗前均接受一次或几次TACE。未作TACE的一例患者在冷冻治疗后发生出血被迫再次接受手术。在平均随访期2.5年内，3例出现肝癌复发,13例均生存，最长者已生存5年，实际5年存活率79%。
A B
图 4.3-1 肝细胞癌治疗前后CT图像
（引自PA，et al. J Gastrointest Surg， 2002;6:95～101）
A．增强CT显示肝右叶肿块(肝动脉相)；B．给予化学栓塞-冷冻治疗,21个月后复查CT,显示右肝叶段坏死灶(门脉相),周围有肉芽组织环
钱国军等[4]报道34例原发性和转移性肝癌接受TACE-经皮冷冻治疗，在3～15个月随访期内，41.1%的患者被认为获得临床治愈，表现为肿瘤标志降至正常， CT/MRI显示肿瘤完全坏死。
从2001年3月至2004年6月，我们对360例肝细胞癌患者作了TACE-冷冻序贯治疗[2]。肝内肿瘤均大于5cm。220例的肿瘤为单发，其余为多发，但数目不超过5个。所有病例经过详细评价被认为是肿瘤不可切除。TACE后2周检查CT，观察有无肿瘤缩小，如无缩小，再作1～2次TACE。冷冻治疗系在超声或CT引导下经皮完成。中位随访期21个月（6～36个月）。在随访期，超声和/或CT显示肿瘤呈完全反应（CR）者30例（8.3%），部分反应（PR)228例（63.3%），无变化（NC）66例（18.3%），进展（PD）36例（10.0％）。治疗前AFP升高者229例，治疗后86.9%的病例AFP明显降低或降至正常范围。在取得CR和PR的病例中，26.7%有肝内复发，但仅15.9%复发出现在冷冻部位。113例在随访期死亡，死亡原因包括广泛转移（45例）食管静脉破裂出血（24例）、自发性腹膜炎（23例）、肝性脑瘤（14例），以及其他非肝癌相关性原因（7例）。半年和1、2、3年存活率分别为90.6%、70.0 %、52.1%和41.1%。
例 1 ３６岁，男性。因上腹痛、纳差、厌油，行B超及CT检查提示肝右叶巨块形占位性病变，活检显示为肝细胞性肝癌。给予TACE和经皮冷冻消融序贯治疗。肿瘤较前明显缩小。穿刺活检示坏死和纤维化组织（图4.3-2）。已无病存活3年10个月。
A B Ｃ Ｄ
图4.3-2 例1冷冻治疗前后ＣＴ表现
A．治疗前CT 显示肝右叶巨大肿瘤，10 X 10 cm；B．冷冻治疗半年后，肿瘤缩小至5 X 5 cm；C/D．3年后原肿瘤部位活检为坏死和纤维化组织
例2 男性，65岁。患者体检发现肝内占位性病变。活检显示为肝细胞性肝癌。给予TACE，2周后给予经皮冷冻消融，其后3个月内又作2次TACE-经皮冷冻消融。肝肿瘤逐步缩小。患者迄今已存活2年4个月，无复发（图4.3-3）。
A B Ｃ Ｄ
图4.3-3 例2冷冻治疗前后ＣＴ表现
A/B．治疗前，CT显示肝内5 X 4 cm 大小占位性病变；C/D．治疗2年后，CT显示肝肿瘤缩小至3 X 3 cm
例3 男，53岁。患者于体检CT被发现右肝后叶4.1-4.8cm占位性病变，活检显示为肝细胞性肝癌。给予TACE 2次，1个月后在超声引导下行经皮冷冻消融治疗。其后又作2次TACE-冷冻序贯治疗。肝内病灶明显缩小 (图4.3-4)。患者已存活3年8个月，迄今未发现复发。
A B Ｃ Ｄ
图4.3-4 例3冷冻治疗前后影像学表现
A/B．治疗前CT显示6 X 5 cm 大小占位性病变；C/D．治疗后2年6个月CT显示肿瘤明显缩小
例4 患者因右上腹间歇性疼痛，在当地医院作超声检查被诊断为肝肿瘤，活检显示肝细胞癌。给予2次TACE，3个月后给予超声引导下经皮冷消融治疗。术后肝内肿瘤逐步缩小（图4.3-5）。患者无病存活16个月，后死于上消化道大出血。
A B
图4.3-5 例4冷冻治疗前后ＣＴ表现
A．治疗前CT 显示右肝巨大肿瘤；B．治疗后1年，肿瘤大部消失
讨论
正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，肝动脉供血占25%，门静脉供血占75%，而血氧供应各占50%；肝癌血供95%~99%来自肝动脉。栓塞肝动脉后，肝癌血供量减少90%，而正常肝实质血流量仅减少30%~40%。因此如果向肝动脉内注入栓塞剂，则可引起癌组织缺血坏死，而对正常肝组织影响甚微。若同时输注化疗药，则其在肝癌组织内浓度可较正常组织内高5~20倍[1]。
TACE能否提高患者存活率？尚有争议[5-7]。有前瞻性研究显示化学栓塞可引起肝癌组织坏死，使肿瘤缩小，但不能延长患者生命。其主要作用是使某些不能手术切除的大肝癌，在缩小后，变为可切除性，最后被手术切除。这一策略已在肝癌的治疗中得到认同。同样的策略也应适用于冷冻治疗，即先作TACE，使肿瘤缩小，随之进行冷冻治疗。这种方案有以下优点：①TACE 引起肿瘤缩小后，冷冻的范围可包括更宽的“安全边缘”；②冷冻的不良反应与冷冻区大小有关，肿瘤缩小后冷冻范围相应减少，可降低并发症发生率；③TACE可栓塞肿瘤血管，可减少或避免冷冻时出血；④TACE时肝动脉注入碘油，不仅能栓塞小动脉，且具有诊断意义。在碘油注入后2周左右作CT，可发现微小癌灶内碘油沉积，使一些普通CT 无法显示的小癌瘤得以诊断，这为冷冻治疗时针对性进行靶点冷消融创造条件，从而有助于减少术后复发。
冷冻与酒精注射联合治疗
经皮酒精注射是治疗小肝癌的方法；冷冻治疗肝癌的主要问题是冷冻区周边部难以彻底
消融。在冷冻区边缘注射酒精，可弥补此缺陷。
治疗方法
先按常规对肝内瘤块进行冷冻。在冷冻完成后立即或其后1～2周内，在超声引导下，用20号针，将无水酒精（100%）缓慢注入肿瘤边缘即冷冻区周边部，要求在超声上靶组织内出现“黑色染色”。每个部位最多注射酒精5 ml，每次总量不超过20 ml。必要时重复注射，相隔5～7天，连续4～5次。
临床报道
Wong等[8] 对12例肝细胞癌患者先作超声引导下冷消融治疗，术后检查如有肿瘤复发或残存肿瘤，则给予酒精注射。全组病例1年存活率为50%，2年存活率30%。有1例肝癌治疗前大小达8cm，治疗后无瘤生存己3年，另一例治疗前肿瘤大小13cm，治疗后无瘤生存己2.5年。该2例肝癌均处于IV-A期（按TNM分期系统）。
2001年3月至2003年1月，我们对65例肝细胞癌作了经皮冷冻治疗[9,10]。其中，36例肿瘤大小超过6cm。对这些患者，在给予经皮冷冻治疗后1～2周，于肿瘤边缘部注射无水酒精。结果如表4.3-2。在平均随访14个月（5～21月）期内，33例（50.8%）无瘤生存；22例（33.8%）生存，但出现复发，其中2例发生骨转移，3例肺转移，余17例肝内复发，但仅3例复发发生于原冷冻部位。此种低原位复发率，显然与酒精注射联合治疗有关。
表4.3-2 65例不能切除性肝细胞癌冷冻治疗的结果
项目 |
病例数 |
％ |
平均随访时间（月） |
无瘤生存 |
33 |
50.8 |
16.8 |
带瘤生存 |
22 |
33.8 |
17.2 |
死于复发 |
7 |
10.8 |
13 |
死于非癌性原因 |
3 |
4.6 |
4 |
讨论
无水酒精在细胞水平发挥毒性作用，可弥散入细胞内，引起非选择性蛋白变性、细胞脱水，导致凝固性坏死；接着而起的纤维化和小血管血栓形成，也促发细胞坏死。在包膜完整的瘤结节内，注入的无水酒精常常在数十秒至几分钟内达到瘤内高浓度和高渗状态，并迅速在瘤内弥散分布，引起肿瘤坏死[11]。
几乎所有资料均表明经皮酒精注射可提高小肝癌患者存活率[12-14]。接受治疗的患者的预后与肿瘤大小、数目及肝功能状态有密切关系。单个、大小不超过3 cm的肝癌比之大于3 cm、多发性肝癌有更长的生存期。但酒精注射对大肝癌无效。冷冻治疗将肝癌的中心部分或大部分予以冷消融，这就相当于将大肝癌变成了若干个小肝癌，从而为酒精治疗提供了条件；酒精注射可消除冷冻周边区隐性存在的癌细胞，又弥补了冷冻的不足。两者联合应用显然起到相辅相成之效。
冷冻联合125碘粒子植入治疗
125碘粒子放射短程射线，较持久照射局部瘤组织。在冷冻区边缘或因解剖位置特殊无法有效冷冻的部位，植入125碘粒子，可弥补冷冻的不足，提高疗效。
治疗方法
在按常规完成冷冻治疗后立即或稍后，于冷冻区周边部，在超声或CT 引导下，应用穿刺针植入125碘籽。每隔1cm 植入1粒，按靶区大小，一般植入20～60粒不等。
临床报道
我们对61例肝癌（原发性43例，转移性18例），在冷冻的同时或稍后，于冷冻区周边部埋置125碘粒子。男46例，女15例，年龄28～78岁，中位41岁。平均每例植入粒子29粒。41例接受随访18-42个月，1-、2-和3-年存活率分别为78%、65% 和54%。
例5 男，76岁。因肝癌于1994年接受肝切除术。2001年残肝内肿瘤复发，分别在横膈下和肝下部腹腔面有2X3 cm 和4X5.5cm的肿块，活检显示肝细胞癌。在CT引导下，給予经皮冷冻治疗。在冷冻区周边部和未予冷冻的部分，植入125碘粒子共60粒。3个月后，肿块明显缩小，活检显示无癌细胞存在，为纤维化组织（图4.3-6）。患者2年后死于心肌梗塞。死前一个月CT检查显示原病变未复发，也无新病灶出现。
A B C D
图4.3-6 例5冷冻治疗前后ＣＴ表现
A．治疗前CT 显示右肝顶部和肝下部腹腔面有2X3 cm 和4X5.5cm的肿块；B．正在冷冻治疗，见探针；C．三个月后经冷冻和125碘粒子植入后，肿瘤缩小；D．两年后肿瘤基本消失
例6 女，61岁。肝病史20余年。近期被诊断为肝硬化合并肝癌。肝活检显示肝细胞癌。给予冷冻和125碘粒子植入治疗。治疗前腹水中等量，血清胆红素67 μmol/L。治疗后腹水消退，胆红素降至21μmol/L。随访13个月病情稳定，肝内肿瘤无发展，35个月后PET-CT 显示肝内无明显高代谢活性病变（图4.3-7）。
A B C D E
图4.3-7 例6冷冻治疗前后ＣＴ表现
A/B．治疗前CT显示肝右叶和左叶分别有5 X 6 cm 和3 X 2 cm 占位性病变，给予冷冻和125碘粒子植入；C．13个月后ＣＴ检查显示原病变基本被清除；D/E.35个月后PET-CT 显示肝内无明显高代谢活性病变
例7 男，46岁。患者因上腹部疼痛行超声及CT检查提示原发性肝癌，接受原位肝移植术。术后３个月，超声发现肝内多发占位性病变。PET-CT显示肝内肿瘤复发。给予经皮冷冻及125碘粒子植入治疗。３个月后复查CT示：冷冻后局部液化坏死形成空洞(图4.3-8)。
A B
图4.3-8 例7冷冻治疗前后ＣＴ表现
A．肝移植后肿瘤复发；B．冷冻和125碘粒子植入治疗后肿瘤坏死液化
对于肝癌伴门静脉癌栓，在冷冻治疗基础上，经皮穿刺植入125碘粒子，可消除癌栓，改善症状。我们用此法治疗38例患者，治疗后1个月随访超声或CT，癌栓消失（CR ）11例（28.9%），部分消失（PR）14例（36.8%），稍减小（MR）6例（10.6%）和变化不大（NC） 7例（18.4%）。24例症状改善，主要表现为腹水消失或明显减少。
讨论
125碘粒子是一种由锂包裹的放射性制剂，每粒放射性0.7mCi,半衰期60.2天,放射出能量为35.5 keV的g 线，可对癌肿组织实施近距离照射。与酒精注射相似，同样可弥补冷冻周边区冷消融不充分的缺陷。但粒子植入具有其独特之处：①作用持久，可较长期发挥照射作用；②副作用少，不会对全身产生照射，在植入时，不会像酒精注射那样会引起患者疼痛；③对肝癌时常有的门静脉癌栓，粒子植入看来有特殊效果。按我们的经验，只要准确地植入足够数量的粒子，一般均会产生效果，可使瘤块消失或缩小，即使未消失，患者的症状（如腹水）也会改善。
化学栓塞-冷冻-酒精注射（粒子植入）序贯治疗
将上述介绍的治疗手段序贯应用，往往可起协同效果。其方法是：作TACE，视肿瘤反应，作1-3次；然后作冷冻治疗，一般取经皮途径，也可剖腹作开放性冷冻；冷冻完成后立即或稍后，在超声或CT引导下，对冷冻区周边部作酒精注射或125碘粒子植入（图 4.3-9）。为预防复发，在以后的1～2年内，可每隔3-6个月作一次TACE。李锦清等[15]对139例作过根治性切除的肝癌患者进行了前瞻性治疗。其中53例术后3～4周作TACE，随访期肝内复发率为27.5%，术后1-、3-、5-年存活率分别为89.1%、61.2%和53.7%，而未作TACE的86例中，肝内复发率为56.3%，术后1-、3-、5-年存活率分别为75.4%、42.4%和30.5%。冷冻治疗后TACE 可能也有类似效果。
图 4.3-9 肝癌治疗的程序
例 8 男，59岁。患者无明显诱因出现上腹部疼痛, 行CT检查显示为肝内占位性病变，活检显示为肝细胞癌。给予TACE治疗4次，在其后1年内，先后行经皮冷冻消融3次；半年后CT复查发现肿瘤复发，再给予TACE、经皮冷冻和125碘粒子植入，植入粒子共30粒；8个月后再次给予经皮冷冻+125碘粒子植入。术后出现肿瘤坏死液化，给予瘤腔引流。自起病至今已存活3年8个月(图 4.3-10)。
A B C
D E F
图4.3-10 例4冷冻治疗前后影像学表现
A/B/C．TACE后冷冻治疗前CT显示肝右叶 8 X 6 cm 肿瘤；D/E．治疗后第3年复查CT，显示肿瘤液化；F．PET-CT显示原肿瘤区代谢活性明显减低
结论
肝癌冷冻治疗如同手术切除，目的均在于清除瘤组织，而面临的问题也相似：残存病变的复发。为了减少复发，在冷冻治疗基础上，联合其他治疗手段甚为必要。冷冻前肝动脉化学栓塞可使肿瘤缩小，并可发现隐匿性病灶，使冷冻具有针对性，提高冷冻效果；在冷冻区周边部注射酒精或植入125碘粒子，均可消除可能残存的瘤细胞；125碘粒子植入对门静脉癌栓常有特殊疗效。将上述各种手段序贯应用，可作为治疗肝癌，尤其大肝癌的基本策略。
