- 肝癌的冷冻疗法包括①肝冷冻切除：术中对肝内肿瘤先冷冻，再切除；②手术中冷冻消融：术中冷冻癌组织，但不予切除；③腹腔镜下肝冷冻治疗；④经皮冷冻消融：在超声、CT或MRI引导下，经皮穿刺冷冻
- 冷冻疗法主要适用于不能手术切除的肝癌病人，包括因为肿瘤太大，或邻近大血管、胆管或重要脏器，或呈多发性分布，难以手术切除者，或由于肝储备功能不良，难以耐受手术者
- 最大的一组开放性冷冻治疗的报告来自中国。235例肝细胞癌患者，接受手术中冷冻治疗后，１、３、５年生存率分别达到78.4%、54.1%和39.8 ％,其5年生存率与一般报告的肝切除后5年生存率（41.3%）几无差别
- 广州复大肿瘤医院共有550例肝细胞癌接受经皮冷冻治疗，其中152例单独接受冷冻治疗，并己随访4年。1、2、3、和4年生存率分别为86.4%、72.9%、51.6%和45.4 ％。这一结果与开放性冷冻治疗的结果相似
- 不良反应的总发生率为15%～20%，低于肝切除后的20%～30%。死亡率为1.5 ％，与肝切除后相当。严重并发症有探针拨除后出血、肝实质破裂、胆漏、感染、血小板减少、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）和冷休克
- 冷冻疗法是一原位肿瘤消融手段，治疗肝癌具有若干优点：①仅破坏肿瘤组织，而不伤及或较小伤及非肿瘤组织；②邻近大血管的肿瘤可安全地接受治疗；③比之手术切除更适合治疗发生在肝硬化基础上的多发性肝癌；④许多局部消融疗法如酒精注射、射频，虽然也可经皮完成，但仅能消融较小的瘤块，而冷冻治疗不仅适用于小肝癌，对大肝癌也有良好的消融效果；⑤留在原位的冷冻坏死组织释放抗原，可激发抗肿瘤免疫
- 肝癌的冷冻治疗可遵循以下原则：①对于小于5cm，数目不超过3个者，可以手术切除或经皮冷冻；②对于大于5cm的肝癌，先作TACE，再给予经皮冷冻；③对于大于5cm, 边缘不整的肝肿瘤，可予手术中冷冻，切除或不切除肿瘤，或经皮冷冻，同时在冷冻区周边部注射酒精或植入125碘粒子；⑤对于伴门静脉癌栓的肝癌，給予经皮冷冻，门静脉内植入125碘粒子
- The different forms of cryosurgery for liver cancer are: ①cryoresection ：the operative excision of tumor follwing freezing； ②intraoperative cryodestruction or cryoablation without excision of tumor；③laparoscopic liver cryosurgery；④percutaneous liver cryoablation under guiding of ultrasonography,CT or MRI
- Hepatic cryosurgery is suited for unresectable liver cancer due to anatomically unfavorable lesions and multiple lesions, and poor functional hepatic parenchyma. Cryosurgery is used in combination with resection to achieve complete ablation. Cryoablation of greater than 30%-40% of hepatic parenchyma is associated with increasing risk of complications, so that cryosurgery is limited to lesions involving less than 50% of the hepatic parenchyma. For the patient with extra- hepatic metastases，cryosurgery may be performed in order to get benefit from tumor burden reduction or “debulking” surgery
- The largest experience provided from China demonstrated that cryosurgery can offer long term control of primary liver cancer. The overall 5 year survival of 39.8% compares favourably with resection data that shows 41.3% 5 year survival
- A total of 550 patients with primary liver cancer were performed in Fuda Cancer Hospital Guangzhou. In 550 cases, 152 patients received percutaneous cryoablation alone and were followed-up for 4 years. The tumors in all 152 cases were unresectable. The 1-,2-,3-,and 4-survival rates are 86.4%,72.9%,51.6% and 45.4%， respectively. The liver cancer smaller than 5 cm has better survival
- The major complications of open hepatic cryosurgery are the same as those of hepatic resection: hemorrhage, pleural effusion, bile leak fistula, perihepatic abscess, and hepatic failure. In addition, there is a risk of coagulopathy when large tumors are frozen using multiple freeze-thaw cycles. In general, operative morbidity is related to the volume of frozen tissue, the number of freeze-thaw cycles, and number of cryoprobes. Percutaneous cryoablation is a miniinvasive technique, and has fewer complication compared with open cryosurgery
- As a local therapy, cryoablation carries certain advantages over other forms of liver cancer treatment:
- It is able to destroy only the tumor tissue in liver while sparing more noninvolved tissues, which is of important significance to patients with primary hepatocellular carcinoma, because the majority of these patients have cirrhosis and decreased reserve of liver function
- Because of the warming effect of flowing blood, large blood vessels, such as inferior vena cava and portal vein, are somewhat imperious to the effect of freezing. Therefore, tumors close to these venous system can safely undergo cryoablation, whereas resection of tumors close to large vascular structures is very difficult
- It is known that liver cirrhosis is a basis of primary hepatocellular carcinoma development, if the entire liver is cirrhotic, any part of the liver can develop new tumors. Liver cryoablation is more effective than surgical resection in treating multiple new tumors
- In contrast with other local ablations, such as radiofrequency, which is difficult to reliably destroy tumors greater than 5 cm in diameter, cryoablation is a promising means in the treatment of this larger form of tumor
- The rapid freeze-thaw process enhances necrosis and helps induce an immune response against the surviving tumor cells
- Cryosurgery for liver cancer is performed according to the following principles：
- Tumors in liver <5cm,≤3 in number, may be performed operative resection or percutaneous cryosurgery
- Tumor in liver > 5cm,should receive transarterial chemoembolization(TACE),and then percutaneous cryosurgery
- Tumor in liver > 5cm with irregular margin, may be given intraoperative cryosurgery with or without excision of tumor，or percutaneous cryosurgery， and then alcohol injection or 125iodine seed implantation in the margin of tumor
- Liver cancer with thrombosis in portal vein,should be given percutaneous cryosurgery and 125iodine seed implantation in portal vein
肝癌是常见恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中占第5位。全世界每年新发原发性肝癌患者40万，其中55%发生于中国。生长在国外的华人肝癌发病率也高于当地非华人。因此，原发性肝癌是威胁全世界华人最严重的肿瘤。
原发性肝癌有以下几种：
- 肝细胞癌（HCC）：这是原发性肝癌中最常见的一种，乙型和丙型肝炎病毒感染是其主要病因。酒精中毒可引起肝硬化，后者易发展为肝细胞癌。长期暴露于黄曲霉毒素能损害P53基因，引发肝癌
- 胆管细胞癌，约占原发性肝癌的5％，起源于肝内胆管
- 肝母细胞瘤，发生于4岁以下小孩，是由异常基因引致
通常所称肝细胞癌即指原发性肝细胞癌。
继发性肝癌即转移性肝癌，系由其他脏器的癌肿转移而来。常见的继发性肝癌来自于结直肠癌、乳腺癌、肺癌和胃癌等。在欧美国家，结直肠癌肝转移占肝癌的大多数。
治疗概述
肝癌治疗方式的选择取决于肿瘤大小、部位、分期和病人状况。肝癌可分为I～IV期，I期肿瘤小，局限于肝一叶，IV期肿瘤分布于不同的肝叶，或己有肝外转移。从治疗的角度，成人肝癌可分为以下类型：
- 局限可切除型：肿瘤限于肝一叶，手术可完全切除
- 局限不能切除型：肿瘤限于肝一叶，但由于病变位于大血管或胆管附近，或由于肝本身功能不良，而不能被切除
- 进展型：肿瘤分布于全肝，或已有肝外转移
- 复发性：根治性治疗后，癌肿在肝内或肝外等部位重新生长
任何治疗的目的都是为了清除癌组织。成人肝癌的标准治疗包括手术、放疗和化疗。局限性肝癌的最佳治疗是手术切除，术后5年生存率30％～40％，手术死亡率在非肝硬化患者为1％，在伴肝硬化患者为10％。正位肝移植在选择性病例可取得良好效果，已被某些学者推荐为肝癌的一线治疗。但对此有持不同看法者，因为许多病人在移植后6～24个月内肿瘤复发。一般如果肿瘤大小超过3 cm 或有3个以上瘤结节者，移植后效果不佳。放疗用于治疗局限性不能切除性肝癌，手术切除后放疗有助于清除残存肿瘤。
系统化疗对肝癌无明显效果，经肝动脉化学栓塞（TACE）是治疗不能手术切除性肝癌的重要手段，虽然不能治愈肝癌，但可使瘤块缩小，改善症状，为根治性治疗提供条件[1]。
近年来，消融技术应用于肝癌治疗（表4.4-1）[2]。这些技术多数系在超声或CT引导下，经皮穿刺完成，因此属微创治疗。
表4.1-1 肝癌的经皮消融治疗
消融术 |
原理 |
应用 |
化学消融（酒精、醋酸） |
引起细胞蛋白变性，
导致癌细胞死亡或凋亡 |
小肝癌（＜3cm） |
热消融（射频、微波、超声） |
热凝固 |
小肝癌 |
冷消融 |
冷破坏癌细胞 |
小或大肝癌 |
- 酒精注射：对于小于3cm的肝癌，经皮酒精注射的效果与手术切除相当，可作为不宜手术的小肝癌患者的一线治疗手段，术后5年存活率可达50％。但此法不适用于大肝癌（＞5cm）
- 射频消融：在超声或CT引导下，向肝肿瘤内插入多根射频探针，通上电流，可使靶组织内温度升至90℃，引起癌细胞凝固性坏死。本法适用于小肝癌，术后5年存活率较酒精注射法为高。但也不适用于大肝癌，且其副作用较多，如疼痛、出血、脏器穿孔等
- 冷冻治疗（冷消融）：可用于原发性和继发性、可切除性或不能切除性肝癌。不仅适用于小肝癌，也适用于大肝癌
目前，冷冻疗法己成为治疗不能手术切除性肝癌的重要手段。据Siefert 等[3]在1988年统计，全世界有72个单位应用冷冻技术，共治疗肝癌2173例。广州复大肿瘤医院从2001年3月至2006年10月，共对1030例肝癌患者作了冷冻治疗，其中原发性肝癌710例，继发性肝癌320例，多数采用经皮途径完成。
适应证
冷冻疗法主要适用于不能手术切除的肝癌病人。选择病例时应考虑以下几点[4～6]：
- 肝内肿瘤因为瘤块过大或邻近大血管、胆管或重要脏器，或呈多发性分布，难以手术切除者，或由于肝储备功能不良，难以耐受手术者，可考虑作手术中或经皮冷冻治疗
- 与手术切除联合应用，以求完全清除癌组织
- 肝内肿瘤十分邻近肝内胆管汇合部者，不适合冷冻治疗，或冷冻时需十分慎重，权衡利弊，而邻近大血管如肝动脉、门静脉，由于血液的温热作用，冷冻一般不会伤及血管壁，因此可懂慎地进行冷冻治疗
- 肝内肿瘤范围超过全肝50％者，不适宜作冷冻治疗
- 有腹水存在者，应先消除腹水，再考虑冷冻治疗。对肝储备功能较差者，应主要考虑作经皮或经腹腔镜冷冻，而不宜作剖腹冷冻
- 有肝外转移者，一般不宜作冷冻治疗。但如转移灶数目不多或仅于一处（如肺），可同时作转移灶冷冻治疗
冷冻方法
治疗前应按剖腹手术常规进行术前准备，包括测定血清胆红素、转氨酶、白蛋白、凝血酶原时间等，细致地评价肝储备功能；测定肿瘤标记，如甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）、糖抗原19-9（CA 19-9）等，作为术后疗效评价时参考。
取决于肝癌的部位和大小、患者肝功能和全身状态，以及术者的技术和设备条件，可选择以下冷冻方法[4]：
- 肝冷冻切除（liver cryoresection）：术中对肝内肿瘤先冷冻，再切除
- 手术中肝冷冻消融(intraoperative cryodestruction, liver cryoablation)：术中冷冻癌组织，但不予切除
- 腹腔镜下肝冷冻治疗（laparoscopic liver cryosurgery）：在腹腔镜直视下将肝内肿瘤部分或全部予以冷冻
- 经皮肝冷冻消融（percutaneous cryoablation）：在超声、CT或MRI引导下，经皮穿刺插入冷冻探针，将肝内癌肿消融
部腹（开放式）肝冷冻
作季肋下上腹切口，进腹后分离镰状韧带和下腔静脉，再分离左、右三角韧带和冠状韧带，最大限度地暴露肝脏，将手术超声探头置于肝表面，显示肿瘤部位、大小及与血管、胆管的关系，设计出冷冻探针插入途径和深度。如术前无病理学资料，可取活组织送检[4，5]。
对于位于肝上部,邻近下腔静脉、肝静脉和膈肌的肝癌，经腹途径常不易显露病变，可取经胸途径[7]。
冷冻探针的放置：在超声引导下，按设计的途径，将带有鞘的18G穿刺导管针插入靶组织远端1cm 外。拔出针芯，插入有“J”形弯头的金属导引丝，其顶端应伸出导管针，进入肝实质，让其抓住肝组织。拔出导管针，沿J形丝插入扩张管和导管鞘。根据需要选用不同规格扩张管扩张针道。常用扩张管直径有2mm、3mm、5mm和8mm多种。最后将“J”形丝和扩张管顺序拔出，将冷冻探针插入导管鞘内，直至靶组织。将导管鞘向后拔出少许，以暴露冷冻探针头部。开启冷冻系统（氩氦或液氮冷冻系统），高压致冷原即通过冷冻探针实施对靶组织冷冻，在超声上可于探针尖端出现不断扩大的低回声暗区，即冰球。要求冷冻范围超过肿块边缘1cm。一般冷冻10分钟后，停止输入致冷原，让其自然复温，或输入氦气（采用氩氦冷冻系统）协助复温，使靶区温度上升到０~45℃，然后重复冷冻-复温。至少进行2个轮回冷冻-复温（图4.1-1 ）。
A B
图4.1-1 手术中肝癌冷冻治疗
A．冷冻肝癌示意图；B．手术中冷冻
根据肿瘤和病人状态，进一步的处理可取以下之一：①切除冰冻的肿瘤；②原位冷冻肿瘤，不予切除；③如肿瘤冷冻不完全，又不能切除，可加上其他治疗，如局部酒精注射、１２５碘粒子植入等。
腹腔镜下冷冻治疗
在全身麻醉或局部麻醉下，常规插入腹腔镜，观察腹腔和肝表面状态，重点观察肝肿瘤的位置、大小及其与邻近器官、血管的关系，再在腹腔镜监视下，将冷冻探针插入肝实质和肿瘤内，然后进行2个轮回冷冻-复温。在冷冻过程中，同时应用腹腔镜超声或腹部超声不断监视肝内冷冻过程[8,9,10]。
经皮冷消融
该治疗一般在超声或CT或磁共振（MRI）引导下进行。按Seldinger技术经皮插入冷冻探针，基本方法同手术中探针的插入。超声引导下经皮冷冻的程序大致如下（图 4.1-2）[11]：
- 病人体位：取仰卧位或右前斜位，根据病灶所在部位而定
- 确定穿刺点：应用常规超声探头探测病变位置和大小，按下列原则确定穿刺点：①取最短途径达到病灶，并使穿刺途径经过一段正常肝组织；②肋间进针应避免穿过肺组织、胸膜腔和胆囊；③肋缘下进针时，应避开胆囊和胃肠道；④病变较深时，应避开大血管；⑤对于靠近横膈的病变，可谨慎地取经胸腔途径进针
- 确定穿刺途径：撤下常规超声探头，换上已消毒的穿刺探头，或在常规超声探头上装上与穿刺针相耦合的引导器，使监示屏上引导线通过穿刺目标，确定穿刺进路。最佳导向角度以0~15度为宜
- 插入穿刺套管针：在确定的穿刺部位作局部麻醉，用尖刀片在皮肤上作一十字形小切口，深及肌层。经过此切口，在超声监视下，将穿刺套管针沿探头引导器插入肝脏，直至病灶内，可见到针尖强回声点在肝内移动。如针尖回声不清楚，可转动或提插穿刺针，直到明确看到穿刺针尖
- 扩张针道：抽出针芯，套管留在针道内，插入导引金属丝，按拟插入的冷冻探针粗细，应用不同规格的套管，扩张针道。常用的套管内径为2mm 、3mm 、5mm 、8mm
- 插入冷冻探针：拔出导引钢丝，将冷冻探针经套管直接插入瘤体内，针头插至距瘤体的远端侧壁约1cm处。将套管退出瘤体以外。接上冷冻发生器（氩氦冷冻系统），开始冷冻-复温
对于肝上部的肿瘤，可取经胸途径。为了超声显像更清楚，可向右胸腔注入生理盐水200-300ml,制造人工液胸。
A B C
图4.1-2 超声引导下经皮冷冻治疗肝癌
A．经皮插入冷冻探针；B．超声监测示意图；C．超声显示肿瘤和冰球
冷冻过程的监测
氩氦冷冻系统冷冻探针头部设有温差电偶，开机后即显示温度，可进行动态监测整个冷、热循环治疗的过程，同时配备有4支外接温差电偶，长约12cm，可插入肿瘤周边区，实时监控温度变化。要求靶区温度应低于-40C°。
冷冻治疗开始后，在超声上出现以探针为中心的向外逐渐扩大的强回光团；随着冰球快速的增大，出现一结石样强回声半月形光环，其后有大片的无回声区声影。组织学显示，上缘强回声半月形光环反映为靶组织完全结冰，发生冷冻坏死[12,13]。
停止冷冻，自然复温或氦气复温时，随着整个冰球全部溶解，结石样回声由内向外逐渐消失，形成一个低密度的回声区，其周围与正常组织之间有明显的暗环。经过2个轮回冷冻-复温治疗后，肿瘤区外围与正常组织交界处的暗环更为明显。
应用彩色多普勒血流显像（CDFI）可监视肝肿瘤局部血流的变化。原发或转移性肝癌的血供90%~95%来自肝动脉。CDFI不仅可以观察正常肝脏血管的走向、分布，而且可以检测出异常的血管，特别是肿瘤血管。原发性肝癌的CDFI特点是：彩色血流可呈提蓝状，包绕癌瘤，伸向瘤内或在呈散状彩点分布，动脉和门静脉血流流速加快。冷冻治疗时随着冰球扩展到整个癌瘤，可见瘤体外围的彩色血流逐渐减慢以至全部消失。治疗后局部CDFI示血流消失为肿瘤灭活的重要指标之一。
近年来，随着介入MRI技术的发展，临床上应用MRI引导作肝癌经皮冷冻治疗。与超声仅显示冰球前部,后部因声影不能显示不同，MRI能显示冰球的全部轮廓[14]（图4.1-3）。但由于费用昂贵，且操作较复杂，目前尚未能推广应用。
A B C D
图4.1-3 介入MRI 引导下肝肿瘤经皮冷冻治疗过程MRI(轴位)
A．肝肿瘤下缘插入的4根冷冻探针；B．肿瘤顶部显示3根探针；C、D．示冷冻后肝内冷冻区
冷冻后处理
定期检查肿瘤标记（如AFP、CEA）和超声、CT，以了解有无肿瘤复发。必须指出的是，肝癌冷冻后的CT表现可类似于肝脓肿或梗塞，需仔细鉴别，以避免将治疗后正常的表现误认为并发症。在平扫CT或MRI上，冷冻区显示为较原肿瘤区稍大（覆盖肿瘤区）的低密度或低信号区域，增强扫描后局部无强化，提示肿瘤坏死（图4.1-4）。按Kuszyk等[15]统计，经冷冻治疗的病变，CT上主要表现为低密度，54％呈楔形，29％呈圆形，21％呈泪滴形，36％含有气体，93％内有出血，静脉造影后54％的病灶显示外周性增强影。
A B C
图 4.1-4 肝癌冷冻治疗后ＭＲＩ随访
A．MRI T1加权像显示肝段有一大肿瘤,非均质性,带包膜；B．腹腔动脉造影显示肿块血管染色；Ｃ．冷冻治疗后14个月MRI显示肿瘤梗死(宽长箭头),临近有液体积聚(窄长箭头)和残余肿瘤(箭头)
临床报道
剖腹冷冻治疗肝细胞癌的资料较多。一般在冷冻治疗后1周血清AFP开始明显下降，病人一般情况明显好转。 Crew等[16]报告40例肝恶性肿瘤经开放性冷冻治疗后，18个月存活率在肝细胞癌患者为60％，结直肠癌肝转移患者为30％。Lam等[17]应用冷冻疗法治疗４例根治性肝切除后复发的４例肝细胞癌患者，全部在12～23个月的随访期内均生存。内3例有疾病复发，1例为无病性生存。Sheen等[18]报告一组肝细胞癌病人接受冷冻治疗后，中位存活期为36个月。Wren等[19]认为冷冻疗法主要作为肝癌的姑息治疗，但在选择性病例可达到治愈目的。12例伴肝硬化的肝细胞癌病人（II期2例，III期1例，IV-A期7例，IV-B期2例）接受冷冻治疗，平均存活期在冷冻治疗后为19个月，在作出诊断后为29个月，意图治疗的9例中3例在冷冻后平均17个月时死于复发，4例在冷冻后19个月、诊断后38个月复发，但仍生存，2例II期患者分别在冷冻治疗后10和32个月仍无复发证据。Rehrig等[20]报告24例肝细胞癌接受冷冻治疗，其中6例为原发性，16例为继发性，在中位随访期33.7 ±6.8月，总存活率46%。
最大的一组开放性冷冻治疗的报告来自中国。周信达等[21]报告235例肝细胞癌患者，接受手术中冷冻治疗后，１、３、５年生存率分别达到78.4%、54.1%和39.8％（表4.1-2）,其5年生存率与一般报告的肝切除后5年生存率（41.3%）几无差别。
表4.1-2 肝细胞癌手术冷冻治疗的结果
项目 |
例数 |
存活率 ％ |
1年 |
2年 |
3年 |
总数 |
235 |
78.4 |
54.1 |
39.8 |
小肝癌 |
80 |
97.2 |
77.1 |
55.4 |
大肝癌（＞５cm） |
155 |
68.7 |
42.1 |
32.4 |
单独作冷冻肿瘤 |
78 |
63.9 |
40.3 |
26.9 |
冷冻加肝动脉结扎或/和灌注 |
58 |
79.8 |
51.7 |
39.6 |
主瘤切除，残瘤冷冻 |
27 |
73.6 |
52.6 |
46.0 |
先冷冻后全部切除肿瘤 |
72 |
98.2 |
86.2 |
60.4 |
近年来，随着影像学技术的进步，经皮冷冻治疗肝癌受到重视，并已积累了较丰富经验。Nakazaki等[22]报告10例肝细胞癌和５例结直肠癌肝转移患者接受经皮冷冻治疗。所有病例的肿瘤均小于3cm。结果显示病变呈完全反应者（CR）6例，部份反应（PR）5例，无变化（NC）2例，进展（PD）2例。
广州复大肿瘤医院自2001年3月～2005年10月，共有550例肝细胞癌接受经皮冷冻治疗，其中152例单独接受冷冻治疗，并己随访4年。经过临床评价，这些病例的肿瘤均为不可手术切除性。结果如表4.1-3。1、2、3、和4年生存率分别为86.4%、72.9%、51.6%和45.4％，肿瘤小于5cm的患者存活率高于大于5cm的患者。这一结果与周信达等[21]报告的开放性冷冻治疗的结果相似。
表4.1-3 152例肝细胞癌经皮冷冻治疗结果
肿瘤大小 |
例数 |
存活率 ％ |
1年 |
2年 |
3年 |
4年 |
＜５cm |
8 |
100.0 |
100.0 |
62.5 |
62.5 |
5-10cm |
104 |
89.4 |
69.2 |
54.8 |
46.2 |
＞10cm |
40 |
70.0 |
49.5 |
37.5 |
27.5 |
总 数 |
152 |
86.4 |
72.9 |
51.6 |
45.4 |
例１ 女，46岁，增强CT检查见肝右叶顶部占位性病变，肿瘤大小为46 X 51 X49mm。肝活检病理诊断：原发性肝细胞性肝癌。在超声引导下行经皮氩氦冷消融治疗。患者无病存活已近5年。
A B C
图4.1-5 例１肝癌冷冻治疗前后的影像学检查
A．术前增强CT检查显示肝右叶实质性占位性病变； B．俯卧位术中CT氩氦刀冷冻冰球覆盖肿瘤；C．冷冻治疗后５年复查未见复发
例２ 男，78岁。因右上腹隐痛，超声检查发现肝右后叶上段实质性占位性病变，CT检查见肝右叶上段低密度病变，肿瘤大小为73 X 62mm。肝活检病理诊断：原发性肝细胞性肝癌。给予作超声引导下经皮氩氦冷消融治疗。患者迄今已生存33月。
A B
图4.1-6 例２肝癌冷冻治疗前后影像学表现
A．术前CT检查见肝右叶73 X 62mm低密度病变；B．术后3个月超声检查显示肿瘤缩小为42 X 40mm，活检显示为纤维化改变
例3 男，52岁。肝区疼痛二个月，近1月腹部隆起。超声和CT 显示肝左叶巨大占位性病变，大小25 X 18 cm,边界尚整齐，有包膜。肝外无转移证据。給予剖腹手术，术中在超声引导下，共插入8根冷冻探针（包括2-mm、4-mm和8-mm探针），使肿瘤形成冰球，然后切除肿瘤（图 4.1-7）。术后患者已存活15个月，未见复发。
A B C
图4.1-7 例3肝癌治疗前表现和冷冻切除
A．治疗前腹部体征；B．治疗前CT表现；C．冷冻手术完全将肿瘤切除，图示切除的肿瘤
不良反应
由于冷冻过程中，冰球大小可人为控制，因此与手术切除等较大侵袭性治疗比较，肝冷冻治疗的并发症和不良反应相对较少。开放性冷冻治疗的不良反应与手术切除相似，诸如出血、胸腔渗液、胆漏、肝脓肿、肝衰竭等。治疗相关死亡率与冷冻组织的大小、范围、冷冻-复温循环次数和冷冻探针数目有关。经皮冷冻是－微创治疗，不良反应比开放性冷冻为少。
肝冷冻治疗的不良反应总发生率为15%～20%，低于肝切除后的20%～30%。冷冻相关死亡率为1.5％[23,24]，与肝切除后相当，但接受肝冷冻者常为不适宜作肝切除者，这些患者在冷冻前即已处于较严重的基础状态。
Seifert等[23]于1999年对应用冷冻疗法的299家中心发出询问，有134家作了回答。其中108家来自美国和加拿大，18家来自欧洲，5家来自亚洲和澳洲。72家中心共作肝冷冻治疗2173例，其中21例并发冷休克。该21例中，15例伴急性肾衰竭，12例伴急性呼吸窘迫综合征，8例伴弥漫性血管内凝血，13例伴血小板减少，6例伴肝衰竭，10例伴低血压休克，死亡6例。在22家中心中，每家至少有一例肝冷冻后死亡。在2173例接受肝冷冻患者中，死亡33例（1.5%），死亡原因如表4.1-4。值得注意的是，肝冷冻死亡的病例中20%以上是由于急性心肌梗死。在冷冻时可发生严重心律不齐，此可能与冷冻邻近下腔静脉的肿瘤时回心血流被降温，或细胞溶解后暂时性高血钾有关；坏死组织也可能释放能促发心肌梗死的某种物质。
4.1-4 33例肝冷冻后死亡原因
死亡原因 |
例数 |
% |
冷休克 |
6 |
18 |
肝衰竭 |
4 |
12 |
肝肾综合征 |
1 |
3 |
肝衰竭 / 肺炎 |
1 |
3 |
肺炎 / 败血症 |
2 |
6 |
出血 |
4 |
12 |
出血素质 |
1 |
3 |
急性心肌梗死 |
7 |
21 |
门脉血栓形成 |
1 |
3 |
肠梗阻 |
1 |
3 |
小肠梗塞 |
1 |
3 |
腹膜结核 |
1 |
3 |
急性胰腺炎 |
1 |
3 |
胸穿刺并发症 |
1 |
3 |
Sarantou 等[24]收集10篇文献703例肝冷冻治疗的不良反应，如表4.1-5。
表4.1-5 肝冷冻治疗的患病率和死亡率
报告者 |
例数 |
死亡例数 |
住院天数 |
不良反应 |
Charnley[25] |
7 |
0 |
7－10 |
无 |
Ravikamar[26] |
32 |
0 |
6 |
所有患者：发热，白细胞增多；1例膈下脓肿（同时作肝切除）；1例伤口裂开 |
Onik[13] |
57 |
2例肝衰竭，1例心肌梗死 |
NA |
所有病例：胸膜渗液；
1例肝裂开出血；1例胆漏／瘘；3例肌红蛋白尿急性肾小管坏死；1例肝脓肿。 |
Zhou[21] |
49 |
0 |
NA |
无 |
Cozzi[27] |
65 |
0 |
NA |
2例出血 |
Weaver[28] |
47 |
2例血液凝固病变 |
5－72（中位10） |
所有病例：肌红蛋白尿；大多数病例胸膜渗液；5例胆漏／瘘；6例出血 |
Yeh[29] |
24 |
1例心肌梗死，1例脑血管意外 |
5－15 |
14例胸膜渗液；3例肝裂开伴出血 |
Adam[30] |
63 |
1例心肌梗死 |
|
1例胆漏／瘘，1例肝脓肿。 |
John Wayne[24] |
335 |
3例凝血病变＋1例肝衰竭 |
5 |
大多数：胸膜渗液；10例肝裂开伴出血；2例胆漏／瘘；2例肌红蛋白尿-急性肾小管坏死；2例肝脓肿。 |
Rehrig[20] |
24 |
0 |
|
血小板下降，肝酶升高，7例需输血 |
牛立志等曾复习了广州复大肿瘤医院1500例接受经皮冷冻治疗者发生的不良反应，其中320例接受了肝冷冻治疗。结果如表4.1-6。5例死亡，治疗相关死亡率1.5％；如除外寒战发热、肝区疼痛、血清酶升高和血小板减少等不良反应，严重或较严重不良反应发生率为11.3％。
表4.1-6 经皮肝冷冻治疗的不良反应（根据320例统计）
不良反应 |
例 数 |
％ |
转归 |
寒战发热 |
81 |
25.3 |
对症处理后改善 |
肝区疼痛 |
24 |
7.50 |
对症处理后消失 |
血清酶升高 |
286 |
89.38 |
2～3周后降低 |
腹腔出血 |
11 |
3.44 |
９例经保守治疗的停止，2例手术止血 |
肝破裂 |
3 |
0.94 |
2例死亡 |
肝衰竭* |
4 |
1.25 |
3例死亡 |
胸腔渗液 |
15 |
4.69 |
经穿刺放液后，全部吸收 |
胆漏 |
1 |
0.31 |
引流后治愈 |
肝脓肿 |
2 |
0.63 |
抗感染和引流后治愈 |
血小板减少 |
32 |
10 |
5例输血小板，其余对症处理，均恢复 |
*指血清胆红素升高超过正常1倍、凝血酶原时间延长3秒以上、肝性脑病
肝冷冻本身的并发症主要有：
大血管损伤：大血管损伤是经皮介入治疗最严重并发症。在理论上，冷冻时，由于冰冻区血流缓慢，引发血栓形成，或引起血液冻结，或冷冻探针直接损伤，可引起大血管损伤。但如能应用超声密切监测冰球形成过程和范围，一般不会发生此种并发症。而且由于血流的“热池”效应，冷冻一般不会累及大血管，这是冷冻优于其他间质介入治疗（如射频、微波）之处。因此虽然文献中有报告发生此种并发症，但发生率很低。广州复大肿瘤医院迄今已作经皮冷冻治疗肝癌近900例，尚无一例大血管被直接损伤。
探针拨除后出血：冷冻过程中，由于靶组织内血液被冰冻，一般不显示出血，待复温、探针拨出后，可从针道内出血。这是最常发生的不良反应。为预防此种出血，拨针后，应立即向针道内灌入生物胶，并持续压迫局部，多能使出血停止。
肝实质破裂：如果肿瘤临近肝表面，冷冻范围较大，或使用多根探针，在复温后，可发生肝实质裂开，而引起大出血。这是肝冷冻治疗期间最严重的并发症。某些肿瘤呈外生性生长，即从肝表面向腹腔内生长，此种肿瘤冷冻治疗后易并发肝破裂。一旦发生此种并发症，可先采用内科保守治疗，如输血，输新鲜血浆，如无效，应在腹腔镜下止血，或剖腹探查止血。
胸腔渗液：主要发生于肝顶部肿瘤冷冻治疗后，为冷冻引起的胸膜炎症反应。多数无症状，可自发性消失。但肿瘤可破入胸腔，引起血胸，应注意鉴别。
胆漏：由于胆管、胆囊没有“热池”效应，以致冷冻过程中易被冻伤。对邻近胆管胆囊的肿瘤进行冷冻治疗，尤其在合并远端胆管梗阻者，要特别注意预防胆管胆囊损伤。文献报告胆漏发生率5％～10％。将外接温差电偶插入到冰球及胆道之间，进行监测，以保护肝门区，可减少此种并发症发生。为预防此种并发症，有人建议采取下列措施：①预先插管至胆总管及肝内左右肝管，持续灌注温生理盐水，犹如前列腺冷冻时灌注温盐水预防尿道损伤一样；②预先向大胆管内放置金属支架，可在冷冻前2天将支架放入右或左肝管内。不能用塑料支架，因冷冻时此种支架会裂开。
一旦发生胆漏，应给予经皮胆管引流，或放置胆管支架。通过引流管向胆管内灌注温生理盐水有治疗作用。如同时损伤胆管和小血管，可发生动脉-胆管漏，这是最严重并发症，表现为大量血性胆汁，可威胁生命，常需紧急手术治疗。
感染：Riley等[31]报告150例接受158次肝冷冻治疗，术后于12例发生感染并发症，包括肝脓肿、腹腔内脓肿、上行性胆管炎等。肝脓肿相对较多见，可或早或迟地发生于冷冻引起的肝坏死区，其发生率据Siefert等[23]的资料为0.6%。治疗包括应用抗生素和脓肿穿刺引流。
生化异常：几乎所有接受肝冷冻治疗的病人均有不同程度的生化异常，包括血清转氨酶、碱性磷酸酶升高，轻度的高胆红素血症等。转氨酶升高是正常反应，系由于肝细胞冷冻坏死后，释放细胞内酶所致。但胆红素重度升高常为肝衰竭的表现，应引为重视。
血小板减少：肝冷冻治疗后常出现血小板降低。Pistorius等[32]观察了6例肝癌冷冻治疗后血小板变化，发现术后即开始下降，2天后降至术前一半水平，第5天后逐渐上升，第10天恢复正常。血小板减少可导致血凝固异常、出血等并发症。处理在于密切观察，对症治疗，必要时输注血小板。
急性肾衰竭：Seifert等[33]报告肝冷冻治疗死亡的病例中12％系由于肾衰竭。其原因是肌红蛋白尿引发急性肾小管坏死。适当应用利尿剂、输注甘露醇和碱性药物，有助于预防此种并发症发生。
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：肝冷冻治疗后可发生此种并发症。鼠实验显示肝切除35％和肝冷冻35％引起的肺损伤发生率有明显差异，ARDS主要发生于冷冻后而非切除后。推测冷冻组织能释放前炎症因子（NF-Kappa-B dependent cytokines），导致肺上皮损伤而引发ARDS[24]。
冷休克（cryoshock）：罕见（＜1％），但后果严重，一旦发生，18.2%～29％的病例将死亡。主要表现为多脏器衰竭（ARDS、肝衰竭、肾衰竭、休克）、严重血凝固异常、弥漫性血管内凝血（DIC）。其发生与肿瘤溶解有关。主要见于大范围冷冻的病例。重在预防，治疗以保守综合治疗为主[24]。
讨论
不能手术切除的肝癌患者预后甚差，平均存活期一般仅有3－4个月。日本报告229例肝细胞癌，未作特殊治疗，中位生存期仅1.6个月。因此寻找可代替手术的根治方法殊为必要，冷冻治疗是一很重要的手术替代措施。
冷冻疗法治疗肝癌的优点
冷冻疗法是一原位肿瘤消融手段。作为一局部治疗，冷冻疗法治疗肝癌具有若干优点[11,34-37]：
- 仅破坏肿瘤组织，而不伤及或较小伤及非肿瘤组织，这对肝细胞癌病人极为重要，因为这些病人多数伴有肝硬化，肝储备功能受损
- 由于流动血流的温热效应，如下腔静脉、门静脉等大血管能耐受冷冻，因此，邻近这些血管的肿瘤可安全地被冷冻治疗，而手术切除这些部位的肿瘤常常甚为困难
- 肝细胞癌常发生在肝硬化基础上。由于肝硬化常累及全肝的，因此癌肿常为多发性，对此种肝癌，冷冻治疗比之手术切除更为可行
- 许多局部消融疗法如酒精注射、射频，虽然也可经皮穿刺完成，但仅能消融较小的瘤块，而冷冻治疗不仅适用于小肝癌，对大肝癌也有良好的消融效果
不同冷冻途径的比较
肝癌冷冻途径有术中、腹腔镜下和经皮穿刺几种，各有优缺点（表4.1-7 ）[38]。早先多采用开腹手术冷冻，其优点是可准确进行冷冻，可按情同时切除肿瘤，但对患者侵袭性大，不适用于全身和肝功能状况较差的患者；腹腔镜下冷冻仅适用于治疗肝表面尤其肝下表面的肿瘤；经皮冷冻对患者侵袭小，如能充分应用超声、CT或MRI监测，也能准确地对靶组织进行冷冻，且可反复应用。按国内包括我们的经验，患者术后存活期基本与手术冷冻的患者相似。但对肝下表面的肿瘤，经皮冷冻不易达到完全消融目的，且易并发癌结节破裂和出血，以手术冷冻为宜。
表4.1-7 肝癌冷冻治疗不同途径的比较
|
手术 |
腹腔镜下 |
经皮 |
需全身麻醉 |
√ |
√ |
－ |
需剖腹切口 |
√ |
|
－ |
实时超声监视 |
√ |
± |
√ |
允许探查腹腔内其他病变 |
√ |
√ |
－ |
CT/MR监测冷冻过程 |
－ |
－ |
√ |
同时使用多根冷冻探针 |
√ |
± |
√ |
肿瘤复发后再次治疗 |
－ |
－ |
√ |
CT：计算机断层扫描； MRI：磁共振； ±：在某些情况下进行
对于肝上部，邻近下腹静脉、肝静脉和横膈的肝肿瘤，尤其对于以前作过肝切除的残肝内肿瘤，可经胸腔途径进行手术中冷冻（图4.1-8）。Stella等[7]用此法治疗13例复发性不能切除性结直肠肝转移，共治疗17个肿瘤，无一例手术死亡，3例出现微小并发症，中位住院日10天。冷冻治疗后，3年存活率60%，5年存活率58％。
A B C D
图4.1-8 经胸腔途径冷冻治疗肝上部肿瘤
A．结直肠肝转移.右肝切除后13个月,发现2个复发瘤(2个箭头)；B．经膈插入3根冷冻探针；C．经膈冷冻后1周,CT显示2个冷冻区,伴胸腔积液；D．冷冻后1月,CT显示冷冻区缩小
有关腹腔镜下冷冻治疗肝癌的资料不多，收集到5篇文献共报道23例接受冷冻治疗[8,39-42]，其中3篇文献报告的肿瘤大小在3.4cm以下。并发症较多，包括出血2例，胆漏1例，胸腔渗液10例，膈下积液3例，肝功能恶性1例。由于腹腔镜只能观察到肝下表面，因此只适用于治疗肝腹腔面的肿瘤；又由于肝表面的肿瘤无正常肝组织覆盖，冷冻时无“安全”边缘，因此冷冻区周边部必然冷冻不完全，术后复发会很高，且容易引起肿瘤破裂、出血等并发症。目前看来，在无更多经验积累和新的设备出现之前，腹腔镜下冷冻似宜小心开展。
肝冷冻治疗会不会引起肿瘤播散？
曾有人顾虑肝冷冻会促发肝癌播散。但进一步研究证明这种顾虑是不必要的，这是因为冷冻速度极快，可迅速将癌细胞固定和附近微血管内血液冻凝，从而阻止癌细胞脱落和扩散，是为冷固定（cryosolidification）。El-Shakhs等[43]作了以下实验：将鼠结肠癌细胞直接注入鼠肝内，制造实验性肝癌。对照鼠在4～6周后被处死。治疗组在诱发肿瘤后2周接受冷冻治疗，再2～4周后被处死。对照组中75%（9/12）发生肺转移，而治疗组中仅38%（6/16）发生肺转移；腹腔种植发生率在两组分别为42%和50％。这一结果说明肝冷冻不会促发癌转移。Allen等[44] 的实验也显示冷冻不会促进肝内残余肿瘤生长。给鼠左肝植入肿瘤块，14天后給予肝切除或冷冻处理，然后从门静脉注入肿瘤细胞，观察肿瘤在肝内种植情况。结果显示：冷冻组肝内肿瘤结节（115±38）明显少于切除组（278±74，p=0.04）。
有人根据一些实验结果，对肝癌治疗采用手术切除抑或冷冻孰优孰劣提出质疑。Jacob等[45] 报告实质性肝肿瘤鼠，冷冻治疗后存活率高于接受肝切除鼠。有认为肝切除可损害Kupffer细胞功能，抑制全身免疫[46]，而冷冻治疗后留在原位的瘤组织坏死后，释放抗原，可激发机体抗肿瘤免疫。部分肝切除后肝产生生长因子，血中纤维生长因子（FGF）水平升高，而冷冻后无此现象。由此设想，也许冷冻比手术切除更适合肝癌的治疗，至少在手术中包含冷冻，可能对提高患者存活率有益。
冷冻疗法与其他疗法联合治疗
实验研究表明冷冻能促进化学因子如博来霉素（bleomycin）穿透入细胞内，降低化疗药物对癌细胞发挥毒性作用的阈值。但临床上对全身化疗治疗肝细胞癌多持否定态度。
冷冻治疗与肝动脉化学栓塞（TACE）联合，可使肿瘤缩小，使不能切除性变为可切除性，最后被手术切除。同样的策略也适用于冷冻治疗，即先TACE，使肿瘤缩小，使随后的冷冻治疗更为有效。
冷冻疗法与酒精注射联合治疗，在冷冻区的周边区给予注射无水酒精，可消除残存的癌细胞，预防复发。
冷冻与放射性粒子植入联合，主要在冷冻区周边部植入 125碘粒子，可弥补冷冻周边区冷消融不足的缺陷，特别适用于因解剖位置特殊而难以充分冷冻的肿瘤。
射频消融与冷冻治疗的比较
某些学者评价了射频消融对不能切除性肝癌的治疗价值，认为比冷冻治疗更为安全。Pearson等[47]报告并发症发生率在冷冻治疗后为40.7%，而射频治疗后仅3.3％，早期局部复发也较多见于冷冻治疗后。但多数学者认为冷冻与射频消融两者均是安全的易为患者耐受的治疗手段。局部肿瘤清除的有效性取决于许多因素，包括肿瘤大小、数目、部位和类型，到底选择哪一种治疗往往取决于使用者的经验和习惯。事实上，两者各有优缺点。射频消融治疗肝癌有肯定效果，也较安全，但仅限于治疗小肿瘤（＜3cm)，而冷冻则可用于治疗较大的不能切除性肝癌。Bilchik等[48]在308例不能手术切除的肝肿瘤比较了两种治疗手段。对大于3cm的肿瘤中位消融时间如用射频为60分钟，如用冷冻则为15分钟；局部复发率也以射频治疗的病例为多（38%对17%）。有报告射频消融与手术切除或冷冻治疗联合应用，与单用射频治疗相比，可减少出血和血小板减少等并发症发生，缩短住院时间。
冷冻治疗后预后的估计
阐明影响冷冻治疗后预后的因素，有助于更好地选择或规划病人的辅助治疗。肝癌冷冻术后予后取决于多种因素，诸如①肿瘤位置、大小和/数目：大小在3cm以上、多个肿瘤者，冷冻后复发率较高。邻近大血管的肿瘤，由于血液温热效应，冷冻难以彻底，复发率也较高。Jungraithmayr等[49]报告邻近腔静脉的肿瘤冷冻治疗后58.3%复发；②冷冻边缘区是否有癌细胞残存，也严重影响预后。如同手术切除一样，冷冻范围应包括肿瘤周围至少1cm的安全区。应用实时超声和温差电偶联合监测，有助于准确判断冷冻范围；③冷冻-复温轮回次数。有报告2个轮回的冷冻后复发率较1个轮回后为低。但也有认为无差异者。
经多因素分析，发现一系列因素预示患者预后良好（表4.1-8）。
表4.1-8 肝癌患者冷冻治疗后的预后因素
——————————————————————————————————
- 肿瘤标志物术前处于低水平（肝细胞癌时AFP，结直肠癌时CEA）
- 肿瘤大小≤3cm
- 缺乏肝外转移证据
- 剖腹探查时未见淋巴结受累
- 冷冻消融较彻底
- 癌细胞分化良好或呈中分化
- 术中未接受输血
- 超声显示肿瘤呈高回声————————————————————————————————————
氟-18-脱氧葡萄糖正电子放射扫描（FDG-PET）能比常规CT更早地发现肿瘤复发，可作为冷冻治疗后估测预后的重要手段。Langenhoff等[50]报告肝癌冷冻治疗后平均16个月的随访期内，FDG-PET显示阳性病变的患者中，80%有局部复发，而PET阴性的患者中无一例有局部复发。在所有冷冻区以外的肝内复发患者中，原先阴性FDG-PET扫描均转为阳性。
结论
肝癌的根治手段是手术切除，但大多数患者获得诊断时，已不能手术切除。对于不能切除的肝癌，无论是原发性抑或是继发性，微创治疗是一可替代手术的重要选择。酒精注射、射频和冷冻消融均可应用，以冷冻疗法最受关注，因为它不仅能治疗小肝癌，对大肝癌和邻近大血管的肝癌均适用。冷冻疗法可在手术中应用，也可经腹腔镜或经皮穿刺完成治疗过程。在超声或CT引导下，经皮冷消融治疗不能切除性肝癌，可获得类似于手术中冷消融所取得的存活率。不良反应主要有出血和肝破裂，但如能仔细掌握适应证，在超声或CT监视下精细操作，多能避免严重并发症发生。
对于冷冻疗法在肝癌治疗中应用，可归结为以下：
- 对于小于5cm，尤其小于3cm的肝癌，数目不超过3个，可以手术切除或经皮冷冻
- 对于大于5cm的肝癌，先作TACE 1-2次，再給予经皮冷冻
- 对于大于5cm，边缘不整，预计冷冻不完全的肝癌，可予手术中冷冻，切除或不切除肿瘤，或給予经皮冷冻，同时在冷冻区周边部注射酒精或植入125碘粒子
- 对于伴门静脉癌栓的肝癌，給予经皮冷冻，门静脉内植入125碘粒子
