- 冷冻治疗可应用于胸腔内其他肿瘤。本章复习和介绍了冷冻疗法在肺类癌肿瘤、胸膜间皮瘤、纤维肉瘤和纵隔精原细胞瘤时的应用
- It is reviewed and reported that cryosurgery is used for treatment of carciniod tumor of lungs, pleural mesothelioma, fibrosarcoma, and mediastinale spermatocytoma
对于胸腔内其他肿瘤，如肺类癌肿瘤、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、转移淋巴结等，冷冻治疗可达局部清除目的。
肺类癌肿瘤
类癌肿瘤是一组嗜铬细胞的新生物，其临床、组织学和生化特征可因其发生部位不同而异。此种肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，称为类癌综合征（1）90%以上的类癌肿瘤发生于胃肠道，少数发生于肺和支气管等[1]。
切除肿瘤为首选治疗方法，早期手术效果尤好，但即使发生转移，切除大的功能性原发肿瘤也能减轻和消除症状。支气管、肺类癌肿瘤，能直接释放生物活性因子进入血循环，在转移发生前，即可引起类癌综合征，所以往往能早期发现，对其手术切除常能取得根治效果（2）。
对不能手术切除的肺类癌肿瘤，冷冻疗法可有效地改善症状甚至治愈疾病，或使肿瘤由不能切除性变为可切除性。Maiwand [3]报道一组15例组织学证实的支气管类癌肿瘤（12例为典型性，3例为非典型性）接受冷冻治疗。12例典型类癌患者中，除１例死亡外，其余在平均随访期49.4月内均生存，９例接受组织学和放射学随访，未发现肿瘤存在证据；意外死亡的１例患者尸检时也不显示残存肿瘤。其余２例患者经冷冻治疗后肿瘤从主支气管移至叶支气管，可接受肺叶切除，而无需全肺切除。所有患者的呼吸功能均明显改善。３例非典型类癌肿瘤中２例在冷冻治疗后症状改善，但随后死于转移，第３例在49个月后仍生存。
胸膜间皮瘤
恶性胸膜间皮瘤（maglinent pheural mesothelioma，MPM）是一种较少见、与接触石棉有密切关系的原发性胸膜恶性肿瘤。按其分布，分局限型和弥漫型。局限型多位于周边胸膜，少数位于叶间胸膜，呈扁丘状，圆或椭圆性软组织块，表面光整，也可轻度凹凸不平或分叶状可伴胸腔积液、肋骨破坏或胸壁侵犯等，偶尔巨大的间皮瘤可压迫气管，造成肺不张或纵隔移位[4]。按Butchart和Autman分期法，MPM分Ⅰ～Ⅲ：Ⅰ期指肿瘤局限在壁层胸膜的“包膜”内（即仅累及单侧胸膜、肺、心包及膈）；Ⅱ期指肿瘤侵犯胸壁或纵隔脏器（即食管、心脏、对侧胸膜），胸内淋巴结转移；Ⅲ期指肿瘤穿透膈肌侵及腹腔，对侧胸膜受侵，胸外淋巴结转移;Ⅳ:远处血行转移。
近年一种新型多靶点抗叶酸制剂培美曲塞(Pemetrexed,力比泰,Alimta)应用于治疗 [5]；放射可以缓解疼痛，但不适用于弥漫型患者；手术适用于I、II期局限型MPM[6]。
对于不能手术切除的局限型MPM，冷冻治疗是一良好选择。其方法可以是手术中直视下冷冻，也可在超声或CT引导下经皮冷冻。我们应用冷冻疗法治疗9例局限型MPM，其中5例为手术中冷冻，4例经皮冷冻。患者年龄28～56岁，男6例，女3例。7例接受随访8～21个月，2例在分别存活8和13个月后死于肿瘤转移，4例已分别存活5、6、15、18、21个月，中位存活期13个月。这一结果有待证实，但看来不亚于化疗的疗效。Rennell 等[7]应用irinotecan、顺铂和丝力霉素治疗65例MPM，无进展性存活期6.4月，总存活期10.8月。Obasaju 等[5]报告培美曲塞和顺铂联合治疗728例MPM，中位存活期10.8月，1年存活率45.4%。
胸腔纤维肉瘤
胸腔局限性纤维肉瘤少见，手术切除是主要根治手段[8、9]。我们治疗一例巨大胸腔纤维肉瘤，7年内曾做过4次手术，每次术后均很快复发。最后经冷冻-手术治疗后,取得较长时间无复发期。
例1 男性，27岁。右胸腔内肿块，在7年内共作4次手术，均在术后很快复发。病理检查显示纤维肉瘤。2年前入我院，当时右侧胸痛、呼吸急促。体检见右胸呼吸音消失，扣诊呈实音，心脏向左移位。CT检查显示右侧胸腔内大块实质性肿块。给予剖胸探查和冷冻-手术切除。术中应用氩氦冷冻探针，对瘤块周边，尤其瘤块与血管相连处，作逐点冷冻，最后顺利将肿瘤完整切除（图3.7-1），瘤块大小为38×22×12 cm，重3400g。术后患者存活已2年4个月。
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图3.7-1 右胸腔纤维肉瘤
A．冷冻-手术前CT显示右胸腔内巨大肿块；B．冷冻-手术顺利切除肿瘤。瘤重3400g;C．1年后复查CT，右胸腔包裹性积液，但肿瘤未复发
精原细胞瘤
男性生殖细胞肿瘤中精原细胞瘤是最多见的一种组织学类型，有良性和恶性两种，主要发生于睾丸，少数发生于性腺外部位，常沿着中线发生于头部、胸腔、腹部或盆腔等[10]。
我们曾治疗一例纵隔复发性精原细胞瘤，取得良好效果。
例2 男性，65岁。4年前体检发现前纵隔肿物。血清甲胎蛋白（AFP）1 000 μg/L。在CT引导下肿块活检显示为精原细胞瘤。给予化疗共8个疗程，肿瘤缩小，AFP降至21 μg/L。2年前，患者感颈、面部发胀。CT检查显示前纵隔上腔静脉旁占位性病变，大小 4 X 5 cm，边缘尚清楚，上腔静脉受压。AFP 780 μg/L。再予化疗 5个疗程，未出现反应， AFP 升至 1 042 μg/L。患者颈静脉怒张，面色红紫。给予CT引导下经皮肿瘤冷冻，同时植入125碘粒子 35粒。3个月后复查CT，显示肿瘤缩小（图3.7-1）。患者AFP 降至20 μg/L，颈静脉怒张改善。继续随访26个月，病情稳定。
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图 3.7-2 例1 纵隔精原细胞癌治疗前后CT图像
A．治疗前，右上前纵隔肿瘤4X 5cm大小，压迫上腔静脉；B．正在CT引导下作经皮冷冻加125碘粒子植入；C．3个月后复查CT，显示肿瘤缩小；D．1年后PET-CT 检查显示原肿瘤处无活性
