- 冷冻疗法由于其简便、安全、疗效确实，目前已成为治疗乳腺纤维腺瘤的首选方法
- 冷冻治疗适用于小于4cm的乳腺纤维腺瘤、已经活检证实诊断且无癌肿可能者、无出血素质和局部皮肤无感染者
- 冷冻方法一般采用氩氦冷冻探针穿刺法
- Kaufman 等2002年报告50例57个乳腺纤维腺瘤接受冷冻治疗。所有病变均在3～12个月内进行性缩小，最后消失。无皮肤损伤，乳腺外观保持良好，病人极为满意
- Kaufman等于2005年又对乳腺纤维腺瘤冷冻治疗的远期（2～3年）效果和安全性进行了评价。37例患者接受随访平均2.6年。按超声图象，肿块体积减小99％。97％的病人和100%的医生对 远期疗效表示满意
- Nurko等总结了美国55个医疗机构应用冷冻疗法治疗乳腺纤维腺瘤的结果。共分析444个纤维腺瘤的资料。病人满意率在6个月和12个月时分别为91%和98％
- Current data show that with use of ultrasound-guided cryoablation for fibroadenomas there is little or no pain, target lesions are reduced in size or eliminated, scarring is minimal, cosmesis is outstanding, and patient satisfaction is excellent. Cryosurgery should be a preferred option for those patients desiring definitive therapy for their fibroadenomas without surgical intervention
Argon-helium with a multiple port system is often used so that two or more probes could be used simultaneously. Cryosurgery is performed under guiding of ultrasound
- Kaufman et al, in 2002, reported a table-top cryoablation system employing a 2.4-mm cryoprobe to fifty patients with 57 core treat biopsy-proven benign fibroadenomas up to 4 cm in maximum diameter in a prospective nonrandomized fashion. Lesions showed progressive shrinkage and disappearance over 3 to 12 months. No skin injury was noted and appearance remained excellent. Patient satisfaction was excellent
- In 2005,Kaufman et al evaluated long-term (2-3 years) efficacy, safety, and satisfaction of the cryoablation for breast fibroadenoma. Thirty-seven treated fibroadenomas were available for assessment with an average follow-up period of 2.6 years. A median volume reduction of tumor of 99% was observed with ultrasound. Ninety-seven percent of patients and 100% of physicians were satisfied with the long-term treatment results
- Nurko et al summarized the experience from 55 different practice settings across the United States. Data from 444 treated fibroadenomas were analyzed. Patient satisfaction with the procedure was rated as high at 91% and 88% at 6 and 12 months follow-up, respectively
乳腺活检中80%有某种良性病变，其中多数为纤维腺瘤。10％的妇女在其一生中患过乳腺纤维腺瘤。尽管本病是良性，但许多妇女最终仍选择手术切除。
治疗概述
乳腺纤维腺瘤的标准治疗是手术切除。但出于美容的目的，病人和医生均乐于选择一些微创疗法，这些方法包括真空活检（vaccum-assisted biopsy）、射频消融和冷消融。新的强真空针活检装置（vaccum-assisted biopsy devices）可取出大达2cm的肿块，但难以完全清除肿瘤，术后多数复发；射频消融可有效地消除纤维腺瘤，但如果肿块与皮肤相距不超过1cm，可引起皮肤损伤。
冷冻疗法由于其简便、安全、疗效确实，目前，已成为治疗乳腺纤维腺瘤的首选方法[1-5]。
冷冻治疗的适应症
- 小于4cm的乳腺纤维腺瘤
- 已经活检证实诊断，无癌肿可能者
- 无出血素质、局部皮肤无感染者
冷冻过程
术前应采用高频线阵超声仔细探查乳腺，明确纤维腺瘤在乳腺内位置、大小和距皮肤深度。
冷冻装置可采用氩氦或液氮冷冻系统。台式氩氦冷冻仪常用于治疗乳腺肿瘤。目前通用的氩氦冷冻系统备有不同口径的多根冷冻探针，探针顶端有温差电偶，可自动测温，较适合治疗乳腺纤维腺瘤。
常规皮肤消毒后，在预定进针点作2%利多卡因皮肤浸润麻醉，进而麻醉肿瘤边缘部。进针点一般选择乳腺的侧方和下方，以保持美容效果。进针角度一般选择纤维腺瘤长轴方向。先作3mm皮肤切开，经此切口插入12号共轴套管针至肿瘤中心。作超声横断扫描以证实套管针的位置。将套管针顶端插至肿块的远侧边缘，将内芯拨出，换上2-或3-mm冷冻探针。将套管鞘向后拉出一些，以暴露冷冻探针远端（2～4cm）。套管鞘留置有助于防止针道被冷冻损伤。
开动冷冻控制装置。如果使用氩氦系统（Cryocare，Endocare,Irvine,Calif,USA），可通过调节工作负荷循环（duty cycles），改变冷冻时间长度。当使用“100% duty cycle”时，氩气持续流出，而当使用“10% duty cycle”时，氩气则以每10秒为一周期，流出1秒钟停止9秒钟。对于所有直径为1cm或大于1cm的肿瘤，每“100% duty cycle ”冷冻均继之以“10% duty cycle”维持冷冻，其目的是维持肿瘤内低温，使冰球慢慢扩展到肿瘤界限以外。冷却时间以10分钟左右为宜。冷冻后继之复温。可采用被动复温，即停止输入氩气，使肿瘤内温度升至－1℃，此种复温所需时间大约相当于冷冻时间。也可使用氦气主动复温，即停止氩气输入，改输氦气。主动复温需2～5分钟。一般进行2个轮回冷冻-复温。有人主张第一个轮回采用被动复温，第二个轮回采用主动复温。
在整个冷冻过程中，不断用超声进行监视。冰球应覆盖整个肿瘤，并超过肿瘤边缘0.5cm（图3.6-1）。
为了监测温度，可经18号动脉针插入温差电偶，使其顶端置于肿瘤外缘之下，如此可防止其被不断扩张的冰球挤向侧方。温差电偶与冷冻探针的距离不一定，一般4～12mm，取决于肿瘤大小和温差电偶插入深度。
A B
图3.6-1 乳腺纤维腺瘤经皮冷冻治疗
(引自Littrup PJ, et al. Radiology 2005;234:63～72)
超声显示正在扩展中的冰球的横断面（直径＜1cm；长箭头）。纤维腺瘤直径约2.3cm（箭头）。温差电偶顶端（弯箭头）距冷冻探针7mm
在冷消融时，保护冷却探针插入部位的皮肤十分重要。可在皮肤上不断洒无菌室温生理盐水，或放置湿纱布。也可在超声引导下向冰球与皮肤之间注射无菌生理盐水，使其间距离至少保持5mm（图3.6-2）。
A B
图3.6-2 超声显示纤维腺瘤与皮肤间注射生理盐水
(引自Littrup PJ, et al. Radiology 2005;234:63～72)
A．纵切，B．横切。箭头示注射针。生理盐水注射后皮肤至纤维腺瘤间的距离从不足3mm（左图AB）增加到8cm（右图AB）
临床结果
Peter等[1]报告29例活检证实的纤维腺瘤患者，接受超声引导下冷冻治疗的结果。所有病例均获非常满意的治疗效果，无并发症发生。治疗前肿瘤大小平均4.2±4.7cm3；治疗后12个月随访时减小为0.7±0.8cm3（减小73%）。2例的残存肿块后来被手术切除，活检显示透明变，保留胶原结构；钼钯X线摄影显示肿块消失，仅有轻度的实质性反应。
Kaufman等[2]于2002年报告50例57个乳腺纤维腺瘤接受冷冻治疗。肿瘤直径7～42mm，平均21mm。术后仅有暂时性局部肿胀和瘀斑，无需特殊处理。所有病侧变均在3～12个月内进行性缩小，最后消失（图3.6-3）。无皮肤损伤，乳腺外观保持良好，病人极为满意。
图 3.6-3 乳腺纤维腺瘤冷冻治疗后肿瘤体积随时间的变化
（自Kaufman CS, et al. Am J Surg. 2002;184(5):394～400）
Edwards 等[3] 2004年在美国作了一份全国性调查，以证实社会对冷冻治疗乳腺纤维腺瘤的认可度。53个医疗单位共冷冻消融310个腺瘤。对其中256个腺瘤的治疗结果作了随访，发现患者都能很好耐受此项治疗，几无不良反应，6和12个月后残存的瘤块仍继续缩小，美容效果极好，对治疗结果满意者分别达90%和100%。
2004年Kaufman等[4]报告一份前瞻性非随机性研究结果。共63例78个良性乳腺病变接受超声引导下冷冻治疗。这些病变中85%为良性纤维腺瘤，其他为良性乳腺结节、结节性纤维化改变等。64个病变（大小0.8～4.2cm，平均2.0cm）中包括53个纤维腺瘤，在冷冻治疗后接受随访至少1年。1年后超声检查显示肿块缩小 88.3%，其中纤维腺瘤缩小87.3％，全组病例中73%的肿块，纤维腺瘤中75%的肿块不能再被扪及。2例纤维腺瘤患者的肿块尚可扪及，给予手术切除，组织学检查显示为坏死性碎片，无活存瘤细胞存在；钼钯X线摄影显示病变吸收。所有患者的美容效果极好，仅在进针部位有小疤痕存在。92%的病人对治疗结果表示满意或极满意。
2005年，Kaufman等[5,6]又对乳腺纤维腺瘤冷冻治疗的远期（2～3年）效果和安全性进行了评价。37例患者接受随访平均2.6年。治疗前，84％的肿块可触及，治疗后这些原可触及的肿块中仅有16%仍可扪及。在治疗前大小为2.0cm或小于2cm的肿块中，仅有6%在治疗后仍可扪及。按超声图象，肿块体积减小99％。97％的病人和100%的医生对 远期疗效表示满意。
Nurko等[7]总结了美国55个医疗机构应用冷冻疗法治疗乳腺纤维腺瘤的结果。共分析444个纤维腺瘤的资料。平均肿瘤大小为1.8cm。治疗前75％的肿瘤可被扪及。治疗后6个月和12个月时，肿块可触及率分别减少为46%和35％。如按肿瘤大小分别统计，小于或等于2cm的肿块，治疗后6和12个月时，分别于35%和27％的病例超声显示冷冻后残存改变，分别在31%和28％的病例肿块可扪及；大于2cm的肿块，6和12个月后，分别有39％和32％的病例超声显示残存性改变，分别有78%和59％的病例肿块可扪及。病人满意率在6个月和12个月时分别为91%和98％。
讨论
良性乳腺肿瘤非手术治疗的目的在于停止肿块生长，减少或消除患者扪及肿块的心理效应，同时应不留下手术疤痕，保持良好乳腺外观。超声下经皮冷冻能达到上述要求。一系列随访研究，包括超声、钼靶摄影、组织学和乳房外观观察，均显示该治疗是一值得广泛推广的优选疗法（图 3.6-4~8）[7-9]
A B C D
图3.6-4 良性乳腺纤维腺瘤冷冻治疗后超声随访表现
（自Kaufman CS, et al. Am J Surg. 2002;184(5):394～400）
A．治疗前， B．治疗后1周, C．治疗后3月，D．治疗后12月，显示随着时间推移，早先的低回声坏死区逐步消融
A B
图3.6-5 超声横断面图显示乳腺纤维腺瘤冷冻治疗后改变
(引自Littrup PJ,et al. Radiology 2005;234:63～72)
6月（A）和12月（B）时表现。纤维腺瘤缩小（70%），周围组织坏死（箭头）区消融
A B C
图 3.6-6 乳腺纤维腺瘤患者经冷冻治疗后乳房外观
（自Kaufman CS, et al. Am J Surg. 2002;184(5):394～400）
A．1周后，B．6周后,C．1年后
A B C
图 3.6-7 乳腺纤维腺瘤钼靶照相每张图左边为冷冻前，右为治疗12个月后，均显示冷冻后肿块变小或消失
（自Kaufman CS, et al. Am J Surg. 2002;184(5):394～400）
A B C D
图3.6-8 乳腺纤维腺瘤在冷冻治疗6月后超声和组织学表现
(引自Littrup PJ, et al. Radiology 2005;234:63～72)
A．超声示境界清楚低回声区（6.3 X 2.3 cm），见萎缩的纤维腺瘤（箭头示）。B．超声下作腺瘤中心区及其周围的组织针刺活检。肿瘤边缘呈低回声（箭头），腺瘤缩小（长箭头）。C． 从肿瘤中心区及其周围取出的活检样本。自左到右显示：中心区活检样本呈回旋样结构（左1，箭头），腺瘤被玻璃样变细胞碎片所替代（左2），周围活检样本显示正常的腺上皮实质性组织（右1、2，箭头） （HE染色）。D． 将治疗部位残留肿块切除，组织学检查显示无细胞性玻璃样变，无活存纤维腺瘤存在的证据（HE染色）
结论
乳腺纤维腺瘤是妇女最常见的乳腺良性肿瘤。在超声引导下进行冷冻治疗，可十分有效地消除肿瘤，不良反应少,极为安全，可作为本病的首选疗法。
