- 应用放射性125碘或103钯粒子植入肿瘤组织内，即近距离疗法，可有效地对肿瘤实施局部放疗，无需手术切开，术后恢复快，副作用少；放射性粒子的作用局限于肿瘤内，患者对外界环境不具有放射性
- 不能手术切除的肺癌作手术中或经皮冷冻后，遇有下列情况者，可加放射性粒子植入：中央型肺癌，有效冷冻区未能覆盖整个肿瘤或“安全边缘”者；肿瘤较大，估计冷冻效果不尽理想者；局部转移淋巴结存在
- 50例非小细胞性肺癌（NSCLC）患者在广州复大肿瘤医院接受了冷冻与125碘粒子植入联合治疗。有32例患者接受随访12～41月，1、2和３年存活率分别为68%、43％ 和34％，有７例病人已生存3年以上
- 联合应用冷冻和放射性粒子植入治疗肺癌，可提高治疗效果，减少复发
- Seed implantation with 125iodine or 103palladium seeds (brachytherapy) is a highly effective treatment for patients with cancer，requires no surgical incision, offers patients a shorter recovery time, and has less chance of troubling side effects. Although seeds contains radioactive material, the patient is not radioactive. One of the benefits of seeds is that almost all radiation stays within the cancerous mass. After implantation, the patient can continue to enjoy physical contact with other adults
- Additional implantation of seeds is suited for unresectable lung cancer that has received intraoperative or percutaneous cryosurgery associated with the following conditions：central lung cancer which can’t be covered with effective freezing area；larger masses which cryosurgery is difficult to ablate totally；local metastases of lymph nodes
- Fifty patients with non-small cell lung cancer（NSCLC）received combination of cryosurgery and 125iodine seed implantation in Fuda Cancer Hospital Guangzhou. 32 patients were followed-up for 12-41 months, that showed 1-,2-,and 3-year survival rates were 68%, 43% and 34%，respectively.Seven patients are alive for more than 3 years
- Combination of radical seed implantation and cryosurgery can increase the therapeutic efficacy and decrease recurrence of lung cancer
应用放射性125碘或103钯粒子植入肿瘤组织内，可对肿瘤实施局部放疗，是为近距离疗法[1，2]。这种疗法已被应用于治疗许多实质脏器包括肺的肿瘤。粒子植入可在手术中进行，也可经皮完成。联合应用冷冻和放射性粒子植入治疗肺癌，可提高治疗效果，减少复发。
适应证
?? 不能手术切除的肺癌作手术中或经皮冷冻后，遇有下列情况者，可加放射性粒子植入：
- 中央型肺癌，因临近重要器官或组织（大血管、心脏），难以扩大冷冻范围，有效冷冻区未能覆盖整个肿瘤或“安全边缘”者
- 肿瘤较大，边缘不整，估计冷冻效果不尽理想者
- 尽管冷冻较理想，但为达到最佳效果，预防复发者
- 局部转移淋巴结
治疗方法
冷冻治疗
可在手术中或经皮途径完成。冷冻原常采用氩氦冷冻系统。经皮冷冻系在CT引导下，插入冷冻探针，作2个轮回冷冻-复温。
放射性粒子植入
一般在冷冻完成后即植入。可选择125碘或103钯粒子，以前者较常用（图 3.3-1）。125碘粒子放射剂量较103钯低，但体内半衰期较后者长。植入前，应用特殊软件立体定位系统（TPS），按CT图象资料，画出肿瘤形状、大小，计算出需要放置的粒子数及放置位置。如果术中植入，可采用超声引导；经皮植入一般在CT引导下进行。应用特制穿刺针，将粒子主要植入冷冻区边缘部分，每隔１cm放置一粒[3]。
图 3.3-1? 放射性125碘粒子
临床报道
自2002年７月至2006年２月，共有50例NSCLC患者在广州复大肿瘤医院接受了冷冻与125碘粒子植入联合治疗。接受粒子植入的瘤块均大于５cm。植入的粒子数20－50粒，中位数32粒。有32例患者接受随访12～41月，1、2和３年存活率分别为68%、43 ％和34％，有７例病人已生存3年以上。举例如下：
例1? 女，41岁。患者因右胸痛行CT检查，诊断为右肺癌，伴肺门淋巴结肿大。活检示腺癌。给予CT引导下经皮冷冻和125碘粒子治疗。3个月后，肺部肿瘤基本消失（图 3.3-2 ）。2年后随访时患者仍健在。
A B C
图3.3-2? 例1 肺癌冷冻和125碘粒子治疗前后CT 图像革者
A．治疗前，右上肺肿块；B．正在对肿瘤作经皮冷冻治疗，同时在冷冻区周边部和右肺门淋巴结内植入125碘粒子；C．3个月后肿瘤消失，见125碘粒子存在
例 2? ?男 ，32岁。咳嗽，痰中带血3个月。CT 发现左肺门肿块，与主动脉相连。在CT 引导下给予经皮冷冻，同时植入125碘粒子20粒（图3.3-3）。术中活检：腺癌。术后咳血消失。随访16个月，仍存活。
A B C
图3.3-3? 例2左肺癌治疗前和治疗中CT图像
A．治疗前，肿瘤与主动脉相连；B．经皮插入冷冻探针，进行冷冻；C．植入125碘粒子
例3? 男，56岁。胸痛气短2个月，被诊断为肺癌，给予4个疗程化疗和放疗（3200Gy)。无明显效果，气短加重，活动后尤甚。给予CT引导下经皮冷冻治疗，同时植入125碘粒子25粒。术后气短明显改善。随访21个月，仍存活（图3.3-4）。
A B C
图3.3-4? 例3肺癌治疗前后CT图像
A．右肺门肿块；B．冷冻治疗中，同时植入碘粒子；C．半年后复查CT，肿瘤缩小，内有粒子存在
例4? 男，42岁。咳嗽胸痛20天。CT 发现左肺门肿块，活检：未分化癌。给予支气管动脉介入化疗3次，3周后给予CT 引导下经皮冷冻治疗，同时植入125碘粒子35粒（图3.3-5）。术后咳嗽胸痛完全消失。存活已2年。
A B C
图3.3-5?? 例4肺癌治疗前后CT图像
A．右中央型肺癌；B．氩氦刀加碘粒子植入；C．术后三个月，肿瘤坏死空洞形成
不良反应
放射性粒子虽然含有放射性物质，但其作用局限于肿瘤内，被治疗的患者对外界不具有放射性，可以与周围成人自由接触。
125碘或103钯粒子的放射能量低，照射距离仅1.7cm，对周围健康组织一般不会造成损害；粒子置于密封的金属钛壳里，一般也不会从体内排出而影响周围环境[4]。但不能完全排除粒子移位的可能性。Chen 和 Blair[5]检查了前列腺125碘粒子植入后粒子移位情况。246例共植入23184粒。有75粒从尿中排出，25粒移位至胸腔；1例有甲状腺放射性[1，2]摄取。选择质量好的粒子、穿刺时确保粒子在靶组织实质内，可减少粒子移位的可能性。
粒子植入的不良反应尚可能由穿刺和植入技术本身引起，例如如穿刺损伤血管，可引起出血，穿入支气管-气管，可引起咳嗽、咳血等。
讨论
?肺癌冷冻治疗能否成功，取决于是否完全消融癌细胞。-40°C被认为是引起靶细胞死亡的临界温度，而冷冻区即冰球的边缘部温度常高于此值。为保证肿瘤均处于有效冷冻区内，冷冻范围必须包括肿瘤周围至少1cm的正常组织，即所谓安全边缘。对于毗邻大血管或心脏的中央型肺癌，一方面，为了避免损伤这些器官组织，不能将冷冻范围贸然扩大，另一方面，由于大血管内流动血液的缓冲作用，血管旁温度不能降至足够低值，因此，冷冻往往难以达到完全消融肿瘤的目的，即不能保证有足够的安全边缘。放射性粒子植入可弥补此缺陷。
放射性粒子植入治疗前列腺癌的价值已得到公认[6，7]，对其他肿瘤如胰腺癌[8]、脑瘤[9]、肺癌[3，10] ，，目前也常在手术中植入粒子，以进行姑息治疗或提高手术治疗效果。这些粒子产生高线形能量传递γ射线，直接作用于肿瘤细胞DNA，使其单链或双键断裂。此种γ射线能量虽然不大，但能持续的对肿瘤细胞起作用，因此能不断的杀灭肿瘤干细胞，使肿瘤细胞最终失去繁殖能力。
瘤细胞在生长繁殖过程中，只有一小部分细胞在持续繁殖，多数处于DNA合成后期及有丝分裂期阶段。γ射线对处于繁殖状态的瘤细胞破坏作用最强，而对静止状态的瘤细胞作用较弱。冷冻能刺激瘤细胞分化繁殖，因此对放射性粒子的照射有促进作用，这进一步说明两者联合应用有相辅相成之效。
结论
临近大血管、心脏的中央型肺癌，或肺癌瘤块较大，边缘不规则，预期冷冻不会彻底或难以覆盖足够宽的安全边缘者，可在冷冻的同时植入放射性粒子，主要植于冷冻区边缘部位。对于不能手术切除的肺癌，此种联合是一良好的治疗选择。
