ABSTRACT
Objective To evaluate the clinical value of photodynamic therapy treating tongue cancer. Methods Ten patients with tongue cancer were treated by photodynamic therapy 24、48、72 after administration of photosensitizer. The changes of tumor size and symptomatic relief were investigated after the treatment. Result: All patients had symptomatic relief and tumor shrink. Two had a complete remission. Five had a significant remission. Tree had a minor remission. No serious complication. Conclution: Photodynamic therapy may be an effective palliative treatment for patients with tongue cancer, which has effect of symptomatic relief, tumor shrink, preservation of features and function of normal organ and quality of life improvement.
Key word Tongue cancer; Photodynamic therapy;

　　舌癌在口腔癌中最常见,在口腔恶性肿瘤中居第一位。 舌癌约85%以上发生在舌体,舌体癌中又以舌中1/3侧缘部为最好发部位，约占70%以上；发生于舌前1/3近舌尖部者最少[1]。舌癌多为鳞癌，治疗上首选手术和放疗。但手术后常引起功能缺失，放疗亦可造成功能障碍，严重影响患者的生存质量。PDT由于其特异的针对肿瘤进行杀伤，对正常组织损伤小，可保留其正常组织的外型和功能而在颌面部肿瘤上得到越来越广泛的应用。我们自2004年2月至2005年6月用光动力的方法对10例舌癌患者进行治疗。现将结果报告如下：

1. 资料和方法

1.1 10例患者，其中男6例，女4例。年龄41 -74岁，平均年龄 55.6岁。鳞癌6例，腺样囊性癌4例。右舌缘4例，左舌缘2例，舌系带1例，舌根部4例。

1.2 材料与设备

光敏剂为重庆华鼎现代生物制药有限公司生产的血卟啉，光动力治疗仪为德国BioLitec Ceralas PDT 630 laser，脉冲输出，柱状光纤末端发光头1-3cm。

1.3 方法

所有患者在治疗前常规CT检查，明确肿瘤部位和病理类型。6例患者为放疗不敏感或放疗后复发，4例患者拒绝手术和放疗。光敏剂划痕试验后15分钟观察局部有无红肿等反应。阴性者给予血卟啉按每公斤体重5mg加入生理盐水250ml内静脉滴注。滴注完后用生理盐水100ml冲管。注射光敏剂后避光4周左右，严禁阳光和红外线照射，防止皮肤过敏。光敏剂注射24小时后进行激光照射。照射分肿瘤表面和肿瘤内照射，肿瘤内照射在B超引导下，选择适合平面进行穿刺，保证肿瘤体内的照射充分。选择18G穿刺针，穿刺瘤体内后，拔除针芯，再将1-3cm光纤插入外套管。舌癌激光照射的能量密度为300J/cm。输出功率为500mw-600mw。照射时每段之间需衔接，超过病灶边缘至少0.5cm，以使病灶衔接处均有激光照射，时间一般在15-30分钟左右。表面可用平切光纤也可用柱状术中给予心电监护。光敏剂注射48小时后进行第二次激光照射，所有患者在48小时后即可见到病灶表面白色坏死物。用血管钳将坏死物整块取出后，并将残余坏死物逐一清除后对病灶进行第二次照射。有时在第一次照射后原来肉眼观察不明显的肿瘤病灶在经过激光照射后也会出现坏死，第二次也应进行照射。肿瘤较大时一般在72小时再行第三次照射，每次治疗后对照射具体部位进行记录，每次照射时都尽量使用B超定位，尽量不遗漏病变部位。治疗后进行常规消炎，止痛，消肿等治疗。治疗后两个月内行CT检查判断疗效。

1.4 肿瘤疗效

评价标准：1984年全国血卟啉－激光学术会议制定的近期疗效标准判断，完全效应(complete remission,CR):肿瘤完全消失，持续超过１个月；明显效应(significant remission,SR):肿瘤最大径和其垂直或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月以上；稍有效应(minor remission,MR):上述乘积缩小不足50%，并持续1个月以上；无效(noremission,NR):肿瘤无缩小或增大。
1.5结果：CR：2例（图1-4），SR：5例，MR：3例。KPS治疗后显著改善20例，改善者10例，稳定者为4例，无下降者总有效率为88.2%。治疗后自觉症状及说话吐词不清均有不同程度缓解。不良反应：所有患者治疗后均有不同程度局部水肿，疼痛。但症状一周后均消失。无一例出现皮肤过敏。随访1年生存率为80%。

讨论：

舌癌患者多选用手术和放疗[2]。光动力治疗舌癌的临床应用目前未见文献报告。早期及舌侧缘的肿瘤一般手术或放疗效果较好，部分囊腺癌患者对放疗不敏感。肿瘤较大的手术不易切除，术后易复发且手术后影响说话和吞咽功能，严重影响患者生活质量。故部分患者不愿意接受手术治疗。而光动力为局部微创治疗。对肿瘤特异性强，不损害正常细胞，且不影响生理功能，疗程短，患者易于接受。

光动力通常在光敏剂注射后的48小时后进行，因为此时肿瘤组织与正常组织中的光敏剂浓度为20：1，此时照射减少对正常组织的损伤。但由于舌癌病变较容易暴露，在光动力照射时可对正常组织用黑布进行遮避。故我们在能确保光照在肿瘤内进行，并能避免对正常组织照射的前提下，根据光敏剂在肿瘤组织中的剂量曲线，对常规治疗时间进行改进。光动力照射提前在光敏剂注射后的高浓度阶段即24小时左右即进行。如患者情况允许，我们在24小时和48小时在上午和下午分别进行两次照射治疗。如肿瘤较大还需在72小时补充照射，以尽量减少光照遗漏，给肿瘤予连续性打击，更有效地破坏肿瘤组织，提高治疗疗效。

光动力组织穿透性在0.5至1cm左右。就目前的光敏剂很难达到1.0cm[3]。因此除在肿瘤表面进行照射外，还需穿刺至肿瘤内进行组织间照射。我们通常在B超引导下进行组织间穿刺，以尽量保证照射在肿瘤组织内进行。由于舌癌相对表浅，易于暴露，且坏死组织清理彻底，不影响第二、三次照射时激光的吸收，使得组织间照射成为可能。

本组病例2例(20%)在2个月内复查肉眼和CT下肿瘤完全消失达到CR。SR5例(50%)，MR3例(30%)。

我们发现患者的预后与肿瘤的部位有关，越靠近外缘的肿瘤暴露越充分，使得穿刺易于进行，肿瘤内照射充分彻底，肿瘤坏死更为明显，最后达到CR。而靠近舌根部肿瘤往往与周围组织粘连，患者张口伸舌受限，均使得穿刺难度增大，而导致照射不充分。这时候常需配合内窥镜来进行治疗，但有时这部分肿瘤仍处于盲区，接受不到光动力照射而影响治疗效果。患者下一次照射前的坏死物清理相当重要。我们在腔内肿瘤的光动力治疗中往往由于前一次照射后的坏死组织不能得到彻底的清理而影响下一次照射时激光的吸收率。而在舌癌的光动力治疗中这一问题可得到解决。患者第二次治疗后肿瘤出现大块坏死，可以用镊子整块取出，而不影响下一次治疗时激光的吸收。

由于光敏剂的更新换代，尤其现在第三代光敏剂Foscan的问世，使得光动力的穿刺深度达到2cm[4]。目前亦有报道[5]肿瘤血管内注射光敏剂提高肿瘤局部光敏剂浓度，增加疗效。随着组织间光动力治疗的开展，多头输出的光动力仪的作用也越来越显著，不仅可大大缩短时间，也可减少照射的遗漏率，而大大提高疗效。