<%@LANGUAGE="VBSCRIPT" CODEPAGE="936"%> 广州复大肿瘤医院
 

徐克成 牛立志 刘超英 郭子倩

    胰腺癌治疗极为困难。仅5%－15%的胰癌病人可做胰癌根治性切除，即使手术切除，5年生存率仍不超过20%，中位生存期仅12个月左右。对不能手术切除的胰癌治疗更为棘手，绝大多数在1年内死亡。
近来年，为改善胰腺癌的预后，做了若干探索。

一、以健泽（Gemcitabine, GEM）为基础的化疗

　　GEM是第一个可控制胰癌症状和提高生存率的化疗药物。该药已取代5-FU成为胰癌的标准化疗方法。EL-Rayes等报告下列组合化疗：GEM1000mg/ m2，IV（天1,8，15），顺铂50mg/m2 IV(天1,15)加5-FU 175mg/m2/d（天1-15）持续静脉输注，每28天重复。47例胰癌，内含局部进展型16例，转移性31例。在转移性病例，6、12个月生存率分别为66%和34%，肿瘤客观退缩率26%，稳定率61%；在局限性病例，3例（19%）PR，一例成功地接受了胰切除术。Correale等应用GEM1000mg/m2（天1）、5-FU400mg/m2(天1-3)加叶酸100mg/m2静脉输注，每15天重复。42例胰癌经上述治疗后，2例CR，11例PR，23例稳定，中位至进展时间9.75月，中位总生存期10.1月。Alberts等[4]应用GEM和Oxaliplatin联合治疗47例转移性胰癌，中位至进展时间4.53月。Kralidis等对25例胰癌病人进行GEM和Raltitrexed联合治疗。GEM1000mg/m2(天1,8)，Raltitrexed 3mg/m2(天1)，每21天重复。每例平均接受4个疗程治疗。结果：PR12%，稳定36%，12例肿瘤在3个疗程后进展。作者认为本项治疗价值有限。

   
二、丝裂霉素（MMC）－顺铂－5-FU化疗

    Petty等对45例胰癌（包括局部进展型13例，转移性32例）应用下列化疗：MMC 7mg/m2,每周6次，顺铂60mg/m2，每周3次，加5-FU300 mg/m2/d持续静脉输注，客观应答见于21例（46%），CR见于1例；中位生存期7.1个月，应答者生存期10.5月，中位应答期4.3月，1和2年生存率分别为29%和18%。上述结果似较以健泽为基础的化疗为差。


三、西紫杉醇-伊立替康化疗

    Kurtg等应用西紫杉醇（decetaxel）50mg/m2加伊立替康（irinotecan 250mg/m2），每3周重复。27例胰癌（包括25例伴转移）接受上述治疗后，PR3例，稳定11例；中位至进展期4.3月。

四、化疗和放疗同时或序贯应用

    Tokuuye等应用放疗加化疗治疗局部进展型胰癌53例。放疗总剂量50.4Gy，在5－6周内共作28次；每次放疗前持续输注5FU200mg/ m2或顺铂5 mg/ m2/d。结果显示1年生存率35.2%，中位生存期10.2月。Laethem等给22例胰癌手术切除后做辅助化疗（GEM1000mg/m2（天1，8），每21天重复，3个疗程后，改GEM300mg/ m2/周，同时放疗40Gy。随访15个月，期间11例仍存活，2例死于其他疾病；中位无病生存期6个月，总生存期15个月。Picozzi等报告43例胰头癌，做胰十二指肠切除后6－8周内开始外照射（4500-5400 cGy），加5FU持续静脉输注200mg/m2/d(天1－35)、顺铂30 mg/ m2/d，IV（天1，8，15，22，29），α干扰素300万U（天1－35）；然后5FU持续静脉输注，200ml/m2/d（第9－14周，7－22周）。结果：1、2、5年生存率分别为95%、64%和55%。这一效果令人鼓舞。

五、区域化疗

    Papachristou等给31例胰癌在手术切除后做腹腔动脉插管，灌注下列药物：Mitoxantrone A 60mg/m2(天1)、5FU 600mg/m2加叶酸170 mg/m2（天2、4），顺铂60 mg/m2（天5），每4－5周重复。结果：中位生存期21月，而历史匹配对照组仅9.3月；在19个月随访中70%疾病进展，其中50%局限性进展，40%为腹腔内转移，15%出现肝转移。作者认为本法能提高病人生存率，减少或延缓肝转移发生。Bayar等对14例胰癌做脾动脉插管区域化疗：5FU600 mg/m2×3天，MMC10mg/m2×1天，顺铂60mg/m2×1天。结果：稳定4例，CR1例，PR4例，进展5例，全组中位生存期8月，有71.4%病例疼痛缓解。Vogl等对16例胰癌做动脉灌注化疗：MMC 8.5mg/m2，GEM 500mg/m2，均在1小时内灌注完毕，每4周一次，共5次。结果：MR8例（50%），稳定4例（25%），持续进展但原发瘤稳定4例（25%）。11例（68.75%）生活质量提高；1年后25%的病例仍存活。

六、细胞局限性化疗（Cell-based local chemotherapy）

    Ifosfamide对胰癌有一定作用，但由于该药可被肝特异性细胞色素酶激活，随后其代谢物分布于全身，而引起全身毒副反应。Salmons等将一种经基因改造、过度表达细胞色素P-450 2B1的同种异质细胞，通过血管插管方法植入到支配胰腺的血管内，再全身注入Ifosfamide,使该药仅在肿瘤部位被细胞色素酶活化，从而强化了其局部作用，而减少全身不良反应。14例胰癌经此法治疗后，4例的癌肿退缩，10例稳定；13例中4例疼痛得到改善；1年生存率30%，3倍于对照组。

七、Farnesyltransferase(FTase)抑制剂R115777

    FTase是转录后修饰酶之一，为P21和其他蛋白的功能所必需。由于胰癌均存在PAS突变，因此给予FTase抑制剂R115777可抗胰癌。Cohen等对20例转移性胰癌给予R115777 300mg口服，每12小时一次，连用21天。每28天重复。结果无一例出现客观应答；至进展时间4.9周，中位生存期19.7周，估计6月生存率25%。看来本法无特殊治疗作用。

八、125碘籽植入疗法

    125碘籽是一种由锞包裹的放射性制剂，每粒放射性7　mCi,放射出β线，射程约2-4　cm，可对癌肿组织实施近距离照射。Peretz等对98例不能切除性胰腺癌在剖腹下作125碘籽埋置，平均125碘放射性35mCi，最小外周剂量为13660 cGy，埋置容量53cm3，有27例术后接受外照射，27例接受化疗，全部中位生存期7个月，T1N0期接受化疗的病例中位生存期18.5月。Mohiuddin等将86例不能切除性胰腺癌分为三组进行治疗。第一组125碘籽埋置随后予外照射，第二组治疗与第一组相同，但再加上辅助放疗，第三组治疗为125碘籽埋置，围手术期化疗、放疗，再进一步化疗，围手术期死亡率在第1、2组为31%，第3组为7%，临床局部控制率84%，三组的中位生存期分别为5.5月、11.3月和12.5月。
Mohiuddin等后来又报道81例不能切除性胰腺癌，术中埋置125碘籽，术后予以放疗和化疗，中位生存期12个月，2和5年生存率分别为21%和7%。

    我们在超声引导和CT引导下，应用125碘籽局部埋置治疗13例进展型胰腺癌，治疗后，69.2%的病例腹痛改善，38.5%的病例腹痛几乎完全消失；53.8%的病例肿瘤缩小；中位生存期13个月，6、12、18和24个月生存率分别为92.3%、53.8%、38.5%和15.3%。我们的治疗在超声引导下完成，对病人的侵袭性小，而取得的结果与上述常规手术、放化疗的结果大体相似，也与其他学者报道的125碘籽术中植入联合放化疗的效果无明显差异,提示经皮植入125碘籽可作为不能切除性胰腺癌的治疗手段之一。

九．冷消融治疗

    Sitzmann在1995－1999年期间对9例不能手术切除的胰癌，在手术中超声引导下，做了10次冷消融治疗。未发生手术内死亡，也无一例术后并发胰瘘。术后所有病人疼痛均获得到有效控制，出院时均能耐受正常饮食。Patiutko等对30例局部进展型胰癌联合应用冷消融和放疗，发现能有效地缓解疼痛，改善全身状态，提高生存率，血清CA19-9下降。我们应用冷消融治疗11例不能手术切除胰癌，其中8例在超声和CT引导下经皮穿刺，3例在手术中进行。结果：7例疼痛完全消失，3例疼痛减轻。随访6－15个月，有7例迄今仍活存，生存时间分别为4、5.5、7、9、11、12、13个月。死亡4例，其中3例死于癌肿扩散，1例死于上消化道出血，该4例生存时间分别为1、1.5、2和6个月。

十．热疗和热消融治疗

    手术温热化疗或结合全身化疗/放疗可提高疗效。Matsui等在手术中，应用4根2cm的射频电极针，插入胰癌组织内进行热消融。加热15min，温度达50℃。共治疗20例，其中15例术后血液肿瘤标志物降低。有2例出现并发症，1例发生败血性休克；1例并发胃肠出血。国内有人应用高强度超声聚焦治疗15例晚期胰癌，术后疼痛等症状明显改善，血清CA19-9、CA242下降，未见严重并发症发生。但是否能延长生存期，尚有待观察。
 
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