| |
|
|
|
-------《现代消化及介入诊疗》2003年9月；第8卷•第3期•page:128------ |
------《解放军医学杂志》2003年8月
；第28卷•第8期
增刊-pages:S112-----
|
|
|
广州复大肿瘤医院
徐克成 牛立志 周强 何卫兵 郭子倩 左建生
|
|
[摘要] |
目的： 探讨肝动脉化学栓塞（TACE）-冷消融-经皮酒精注射（PEI）序贯治疗对不能手术切除性肝细胞癌（HCC）的治疗价值。
|
方法：共有51例HCC患者接受治疗。先作TACE，2-3周后，作冷消融，2-3周后再作PEI。冷消融治疗采用Cryocare冷冻外科系统完成。
结果：48例得到6-20个月的随访，有81.3
%的患者治疗后肝内肿瘤缩小，12.5%无变化,6.3%增大;85.3%的患者血清
AFP下降，11.8%无明显改变，2.9%升高；87.5%
的患者己生存6-20个，12.5%死亡，生存时间4-17个月。按Kaplan
Meier法计算，半年生存率89.6 %，1年生存率80 %,1年半生存率66.6%。
结论：将TACE-冷消融-PEI序贯应用，有相辅相成作用，可作为治疗不能手术切除性HCC的可供选择的安全而有效的方法。
|
| Sequential
therapy consisted of transarterial
chemoembolization-cryoablation-percutaneous
ethanol injection for unresectable
hepatocellular carcinoma
Xu Kecheng,Niu
Lizhi, Zhou Qian,He Weibing,
Guo Ziqian,Zuo Jiansheng
|
|
|
|
Sequential therapy
consisted of transarterial chemoembolization-cryoablation-percutaneous
ethanol injection for unresectable hepatocellular
carcinoma
Xu Kecheng,Niu Lizhi,
Zhou Qian,He Weibing, Guo Ziqian,Zuo Jiansheng
Abstract
Aim:To study the therapeutic value of sequential
therapy consisted of transarterial chemoembolization(TACE)-cryoablation-percutaneous
ethanol injection(PEI) for unresectable hepatocellular
carcinoma(HCC).
Methods:
Fifty-one patients
with unresectable HCC were given the sequential
therapy.TACE was given at first,followed by
cryoablation at 2-3 weeks later,and lastly
PEI was given.Cryoablation was performed with
Endocare cryosurgery system.
Results:
Forty eight patients
were followed-up for 6-20 months. The decreased
volume of intrahepatic tumor was seen in 81.3
percent of patients ,no change of tumor in
12.5 percent and increased volume in 6.3 percent;Decreased
levels of serum alpha-fetoprotein were seen
in 85.3 percent,no significant change in 11.8
percent and increased levels in 2.9 percent;87.5
percent of patients were alive for 6-20 months
and 12.5 percent of patients died with life
span of 4-17 months.According to Kaplan Meier
method,the survival rate was 89.6 percent
in 6 months, 80 percent in 12 months and 66.6
percent in18 months.
Conclusions:
The sequential therapy
sequential consisted of TACE)-cryoablation-PEI
has complementary value for HCC treatment
and may be an alternative modality in selective
patients.
肝细胞癌(HCC)的根治方法是手术切除，但70%以上的病例明确诊断时，已失去手术机会[1]。对此种不能手术切除性HCC，一般首选肝动脉化学栓塞(TACE)，能使肿瘤缩小。但此法不可能治愈肝癌，多数情况下在肿瘤包膜内或包膜外周仍残存癌细胞，因此必须随之应用具清除残存癌肿的手段，手术切除是最佳选择。但遗憾的是，由于肿瘤很难缩小到可切除的大小，或病人合并肝硬化，肝储备功能差，手术往往难以实施。
|
冷消融是近年来受到关注的HCC治疗方法[2]。经皮穿刺冷冻，可使一些不能手术切除的HCC改善预后，提高生存率。但单独应用此种方法也有残存癌细胞的缺点，且可并发术后出血。经皮酒精注射(PET)是根治小肝癌的微创治疗，但不适用于治疗大肝癌[3]。近3年来，我们在给HCC患者常规给予TACE-冷消融-PEI序贯治疗，取得较好效果，报道如下：
----材料和方法
----病例
自2001年3月-2002年12月，共有51例HCC患者接受TACE和经皮冷消融-PEI序贯治疗。男35例，女16例，年龄24-78岁，中位46.5岁。HCC按中国抗癌协会肝癌诊断标准进行诊断[4]。有34例血清甲胎蛋白(AFP)升高，有26例的诊断得到肝组织学证实。48例合并肝硬化，肝功能状态Child-Pugh
A级者41例，B级10例，无C级。
|
 |
 治疗方法
病人入院后，如无禁忌症，先作TACE，2-3周后，作冷消融，2-3周后再作PEI。
经肝动脉化学栓塞:按Seldinger法股动脉插管，在X线监视下，将管端插至肝动脉或供血肿瘤的分支。在DSA下造影，证实供血血管和管端位置后，注入碘化油-化疗药混悬液，内含超水化碘油10-15ml，阿霉素40-60mg，顺铂60-80mg，丝裂霉素10-20mg，最后，注入明胶海绵，直至出现返流止。
冷消融治疗：
采用Cryocare系统（Endocare,Irvine,CA,USA）完成，使用氩气作为冷却剂。将冷却刀（3、5或8mm）在超声引导下插入瘤块中心，作2个循环的冷却-复温。每次冷消融均要求冷却刀尖温度降到－180℃。冷却时间取决于超声监测下所见的“冰球”状况，一般先采用最大冷却速率冷冻15
min，然后复温5 min，再冷却15 min。要求肿瘤周围至少有1cm正常组织同时被冷冻。大于5cm的瘤块，常同时插入2-3根冷却刀，以保证整个肿瘤被冷冻。当冷却刀尖温度回升至0℃时，拔出冷却刀，立即用纤维素胶封闭穿刺道，以保证止血。
经皮酒精注射：
应用19G注射针，在超声引导下对肿瘤冷冻区边缘，经皮注射无水酒精，每点5ml，间隔3cm，共注射5-6点，每周一次。
疗效判断术前和术后初3个月内每月，以后每3个月检测一次血清转氨酶、胆红素和血清甲胎蛋白水平，同时作B超和CT检查；总生存时间从冷消融起计至死亡或最后一次随访时，按Kaplan-Meier法计算生存率。
结果
51例中，32例作过1次TACE；17例作过2次，3例作过3次；冷消融在44例作过1次，7例作过2次；PEI在32例作过3次，12例作过4次，7例作过5次。TACE后主要不良反应是发热、肝区痛等，无一例出现肝衰竭；冷消融治疗后于3例出现暂时性血小板降低，4例局部疼痛，无一例发生肝破裂和出血。PEI后多数有肝区疼痛，但可耐受，少数有低度发热，持续3-5天。
3例失去随访48例接受6-21个月的随访。
48例的治疗结果如下：
肿瘤大小变化：治疗前48例中31例(64.6%)为单个肿瘤，其中位于右叶24例，左叶6例，尾状叶1例；13例(27.1%)有二个肿瘤同时存在，4(8.3%)例有3个肿瘤；肿瘤大小4.8-13.8cm，中位值6.4cm。治疗后，39例(81.3%)肿瘤缩小至1.1-7.9cm，中位值4.1cm;
6例(12.5%)无变化;3例(6.3%)增大。
血清甲胎蛋白水平:治疗前34例AFP升高，80-4000ng/L，中位值240ng/L,治疗后下降者29例（85.3%），4例(11.8%)无明显改变，1例(2.9%)升高.
生存率：目前尚生存者42例(87.5%
)，己生存6-20个月；6例(12.5%)死亡，生存时间4-17个月，其中3例死于肿瘤复发，2例死于肝衰竭，1例死于肺部感染。按Kaplan-Meiev法计算，半年生存率89.6%，1年生存率80
%，1年半生存率66.6 %。
讨论
冷消融是一种通过低温破坏靶细胞的方[5]法。－35℃以下的低温可通过直接或间接机制引起细胞死亡。直接机制是细胞内、外冰晶形成和溶质转移，间接机制是小血管闭塞引起组织缺血缺[6]氧。临床应用证明，冷消融作为一种原位清除的手段，尤其适用于肿瘤大于5cm、伴有肝硬化、肝储备功能较差、不适宜手术切除，或邻近大血管的肝癌。TACE通过其栓塞肿瘤血管和化疗药，可清除大部分肝癌细胞，但不能根治肝癌，只能为其他治疗创造条件[7]。
将TACE和冷消融序贯应用，有相辅相成作用，冷消融的主要并发症是肿瘤在复温后裂开，引起出血，TACE预先将血管栓塞，从而可减少冷冻后出血的发生。TACE使肿瘤缩小，也减少冷冻范围[8]。有人发现，冷冻可促进化疗药进入瘤细胞内，因此可强化先前TACE的化疗作用[9]。Clavien等[8]报道15例合并肝硬化的HCC患者，其中14例在冷冻治疗前2-3周均作过一次或几次TACE，无一例发生出血并发症，有1例冷冻治疗前未作TACE，则发生出血而需手术治疗。在平均随访2-5年期间，3例有疾病复发，13例至报道时仍生存，最长一例已生存5年，5年生存率79%。
冷消融形成的“冰球 ”内，以中心区冷却速度最快，温度最低，对瘤细胞的破坏也最严重；而周边区冷却速度相对慢，温度也相对较高，以致可能存在活存瘤细胞，特别是邻近肝内大血管的肿瘤，因为血流可减弱冷消融的作用。活存的瘤细胞可引起肿瘤复发[10]。酒精可弥散入瘤细胞内，引起非选择性蛋白变性和细胞脱水，进而引起
凝固性坏死；继之发生的纤维化和小血管闭塞也可导致瘤细胞死亡。但PEI只适用于小肝癌，冷消融后如果有残存肿瘤，就使大肝癌变成适于PEI的小肝癌，因此，在冷消融破坏绝大部分肿瘤组织后，在肿瘤的周边部给予PEI，可破坏残存的瘤组织，预防复发[11]。
本组51例接受TACE-冷消融-酒精注射序贯治疗，其中48例得到6---20个月的随访，有81.3
%的患者肿瘤缩小，85.3% AFP下降，87.5% 己生存6-20个，1年生存率
%，这一结果明显优于文献中未作特殊治疗的病例[12]。但本组病例随访时间尚短，长期疗效尚得观察。
TACE和冷消融之间的间隔时间以多长为适宜，尚无一致看法，2-3周可能较为恰当，因为这一时间允许病人从TACE的反应中恢复，且TACE引起的癌组织坏死
也是见于2周后[8]。PEI一般在冷消融后一周开始进行,每周至少一次,连续至少5次。
本组病例接受上述治疗后，未见明显不良反应。因此这一组合治疗，看来是安全的。
结论：
将TACE-冷消融-PEI序贯应用，有相辅相成作用，可作为治疗不能手术切除性HCC的可供选择的安全而有效的方法。
|
参 考 文 献
|
|
[1]徐克成.原发性肝癌的现代治疗.徐克成，江石湖.消化病现代治疗.上海：上海科技教育出版社.2001：345-358.
[2]Crew KA,Kuhn JA,McCarty TM,et al.Cryosurgical
ablation of hepatic tumors.Am J Surg 1997;174:614-618.
[3]Bernett Jr CC and Curley SA.Ablative
techniques for hepatocellular carcinoma.Semin
Oncol 2001,28:487-496.
[4]中国抗癌协会肝癌专业委员会；原发性肝癌诊断批准，中华肝脏杂志2000；8：135.
[5]Lam CM,Yuen WK, Fan ST.Hepatic cryoablation
for recurrent hepatocellular carcinoma after
hepatectomy:a preliminary report.J Surg
Oncol 1998,68:104-106
[6]Sheen AJ,Poston GJ, Sherlock DJ.Cryotherapeutic
ablation of liver tumours.Brit J Surg 2002;89:1396-1401.
[7]Groupe d’Etude et de .Traitement du carcimome
hepatocelltaire.A comparison of lipiodol,chemoembolization
and conservative treated for unresectable
hepatocellular carcinoma.N Engl J Med 1995;332:1256-1261.
[8]Clavien PA, Kang KF, Selzner N, Morse
MA, Subocki PV, Cryosurgery aftev Chemotmboligation
For heaptocellular Carcinoma in patients
with cirrhosis,J Gastrointest Surg 2002;6:95—101
[9] Mir LM,Rubinsky B.treatment of cancer
with cryochemotherapy.Brit J Cancer 2002;86:1658-1660.
[10]Lau WY,Leung WT,Yu SCH,Ho SKW.Percutaneous
local ablative therapy for hepatocellular
carcinoma.Ann Surg 2003;237:171-179.
[11]Wong WS,Patel SC,Cruz FS,et al.Cryoablation
as a treatment for advanced stage hepatocellular
carcinoma.Am Cancer Soc 1998;82:1268-78.
[12]Okuda K,Ohtsuki T,Obata H.Natural history
of hepatocellular carcinoma and prognosis
in relation to treatment.Cancer 1985;56:918-928.
|
| |
|
|
|
|
|
