 大肝癌切除 |
| 由于我国肝癌中85%左右合并肝硬化，尤其右侧大肝癌，多难耐受右半肝切除，故大肝癌的切除率较低。对估计不能切除的肝癌，可先作非切除性手术如肝动脉栓塞、结扎，或作经皮局部治疗、放射治疗等，待肿瘤缩小后切除。此类患者术后5年生存率可达62.1%，10年生存率可达45.9%，与小肝癌切除后无异。 |
| 治切除后亚临床复发的再切除 |
根对亚临床期复发小肝癌的手术切除可取得与小肝癌切除相似的疗效
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| 姑息性手术 |
| 这在“不能切除肝癌”的治疗中占据十分重要地位，其目的是使肿瘤从无根治希望变为有根治可能。这些手术包括：肝动脉结扎（HAL）、肝动脉插管（HAI）、门静脉插管，经插管给予化疗药物或生物治疗剂或栓塞剂；也可在术中作局部治疗，如氩氦刀冷冻、、射频、微波、高功率激光、瘤内注射无水酒精等。对确不能切除的肿瘤患者，姑息性手术也可改善症状和生活质量。 |
| 肝移植
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| 肝移植对不适宜切除的小肝癌有良好效果，其术后生存率与小肝癌切除后几无差异。由于大多数肝癌发生在肝硬化的基础上，因此肝移植尚能达到根治基础疾病的目的。但由于术后早期死亡率相对较高（13%），加之供肝短缺，因此一般不作为一线治疗。对大肝癌，不适宜肝移植。 |
| ----经血管介入治疗 |
| 肝动脉化学栓塞（TACE） |
正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，肝动脉供血占25%，门静脉供血占75%，而血氧供应各占50%；肝癌血供95%~99%来自肝动脉。栓塞肝动脉后，肝癌血供量减少90%，而正常肝实质血流量仅减少30%~40%。因此如果向肝动脉内注入栓塞剂，则可引起癌组织缺血坏死，而对正常肝组织影响甚微。但若同时输注化疗药，则其在肝癌组织内浓度可较正常组织内高5~20倍。
末稍栓塞剂主要有碘油、带药微球或微囊。以碘油最为常用，该剂除较持久地发挥阻塞血流外，尚可作为载体，使与之混合的化疗药或生物制剂在癌组织内较长时间滞留，发挥较持久的抗癌作用。碘油能在肝癌组织内长期聚集的原因，主要为肿瘤内血管扩张迁曲，缺乏神经支配，通透性高，黏滞性大的碘油不易被血流冲散，加之肝癌组织缺乏单核细胞系统和淋巴回流通路，以致不能清除碘油颗粒。而正常肝组织有健全的血管结构和吞噬系统，所以进入的碘油可在数天内被清除。
常用的近端栓塞剂有明胶海绵、不锈钢卷等，以明胶海绵最为常用。联合应用远、近端栓塞剂，有相辅相成之效。
常用化疗药有5氟脲嘧啶（5-Fu）（750~1250mg）、丝裂霉素（MMC）(10~20mg)、顺铂（CDDP）(60~100mg)、多柔比星（ADM）或表多柔比星（4'-Epiadrimycin）(40~80mg)。可选择其中2~3种组合应用，如5-Fu-CDDP-MMC（FDM）或5-Fu-ADM-MMC（FAM）方案。
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| 适应证和禁忌证 |
| 凡不能手术治疗的中晚期肝癌，均适宜作经肝动脉介入治疗，但下列情况属于禁忌：（1）严重肝肾功能不全,重度腹水;（2）肿瘤占肝总体积80%以上;（3）门脉主干完全性癌栓;（4）重度门脉高压;（5）重度骨髓抑制,凝血机制障碍;（6）全身广泛转移或全身衰竭者[14] |
| 疗效 |
TACE可以引起肝癌组织坏死，瘤块缩小，这是已取得的共识。对120例不能切除的肝癌作TACE治疗，发现75%的病例肿瘤缩小，90%病例甲胎蛋白(AFP)水平下降。Bismut另有报道29例伴肝硬化的肝癌TACE后29%的病例肿瘤缩小。对43例作过TACE者进行了肿瘤切除或肝移植，发现26%的病例肿瘤内完全坏死，48%的病例坏死区超过瘤体积的50%。
该种治疗肯定可延长生存期。肿瘤大小与生存率之间具有相关性，肿瘤越大，生存率愈低，所有小于2cm的肝癌病例均生存5年以上，这些病例的肝功能通常较好，偶有病例经TACE完全治愈。门静脉癌栓形成甚难治疗，但TACE后碘油可进入癌栓内，并使其退缩。有人发现动脉注入的碘油可经过动脉-门静脉交通支进入门静脉内，从而发展成一种称之为节段性(segmental)TACE的技术，此法可使营养肿瘤的动脉和静脉同时被栓塞。有报道接受节段性TACE的病例4年生存率可达67%。
TACE的疗效尚与应用方法有关。单用碘油栓塞很难使肿瘤坏死，应用碘油+多柔比星混合剂可于10%~100%的病例有不同程度癌组织坏死，但仅13%显示完全性坏死；但若在注射碘
油+多柔比星后再输入明胶海绵散粒，则可使大量癌组织坏死。碘油沉积越浓密，所占体积大，滞留时间越长，肿瘤缩小也越明显。
TACE的效果还与肿瘤病理类型有关。对孤立的，有包膜的肝癌，TACE效果较好。少血管型肝癌效果较差。
肝癌切除后TACE有助于防止复发。139例作过根治性切除的肝癌患者，其中53例术后3~4周作TACE，随访期肝内复发率为27.5%，术后1、3、5年生存率分别为89.1%、61.2%和53.7%，而未作TACE的86例中，肝内复发率为56.3%，术后1、3、5年生存率分别为75.4%、42.4%和30.5%。
对于手术后复发性肝癌，TACE治疗可延长生存期，少数病例在肿瘤缩小后可再接受手术切除。手术前TACE并不能减少手术后复发率。
在绝大多数情况下，TACE不能治愈肝癌，这是因为：（1）门静脉参与肝癌供血，尤其在癌肿周边部，血供往往来自门静脉；（2）肝动脉栓塞后门静脉对癌肿供血代偿性增加；（3）对主瘤周围子结节的供血小动脉不易阻断。上述因素是造成癌肿复发和转移的主要原因，经门静脉介入治疗可部分地克服上述问题。
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| 经门静脉介入治疗 |
| 本法是通过脐静脉,或经皮直接穿刺,作门静脉插管,灌注化疗药和栓塞剂。化疗药在低压、低流速的门静脉内流动，不断地较持久地与肿瘤细胞接触，发挥抗癌作用。本法与TACE联合应用所引致的肿瘤完全坏死率高于单一TACE的效果。通常先行TACE，其后几天内行经门静脉介入治疗。 |
| ----经皮局部消除(ablation)疗法 |
| 经皮局部肿瘤消除术已被作为根治小肝癌、改善大肝癌临床症状的基本治疗方法 |
| 经皮酒精注射（PEI） |
| 原理 |
| 无水酒精在细胞水平发挥毒性作用，可弥散入细胞内，引起非选择性蛋白变性、细胞脱水，导致凝固性坏死；接着而起的纤维化和小血管血栓形成，也促发细胞坏死。
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| 应证和禁忌证适 |
| 最理想的PEI适应证是瘤结节大小不超过3 cm，数目不超过3个。但有人认为对大小达4~5
cm，数目多至4个的肝癌也可应用。肝硬化不是PEI禁忌证，反而由于硬化组织血供一般减少，而癌结节内血供丰富，如在瘤结节或其附近注射酒精，可使酒精更有选择性弥散入瘤结节内。PEI特别适用于因反复进行TACE肿瘤营养动脉遭破坏，和少血管型肝癌或不能滞留碘油者。PEI的绝对禁忌证仅有无法纠正的血凝异常、难治性腹水和肝外转移。 |
| 疗效 |
60%~80%接受PEI的病例肝肿瘤完全性坏死。几乎所有资料均表明PEI可提高生存率。单个、大小不超过3
cm的肝癌效果最好，几乎与手术切除相似。 |
| 复发 |
| 5年总复发率（包括局部复发和新瘤灶出现）为64%-98%，与切除后相似。局部复发。 |
| 经皮射频电灼（PRFE） |
| 射频(RF)可起离子激活，产生组织内磨擦热，进而引起凝固性坏死。在超声引导下，将电极插入肝癌组织内，根据肿瘤大小，可变换电极针在肿瘤内的方向，重复加热。
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| 疗效 |
| PRFE治疗肝癌可取得良好疗效。）应用本法治疗24例肝癌共25个小癌结节（￡
3cm），治疗后除2例需重复治疗外，其余病例的癌肿全部坏死。全部病例的中位生存期44个月，1、2、3年生存率分别为95%、84%、67%、4,5年生存率均为45%。有人使用RF治疗173例肝恶性肿瘤，其中114例为原发性肝癌。每周治疗2次，8次为一疗程。1年累积生存率30.0%，5年生存率15%。又有人应用RF治疗35例肝癌患者，其中8例为原发性肝细胞癌，27例为转移性肝癌。结果：8例原发性肝癌中4例治疗前AFP升高者在治疗后AFP下降83.3%~99.7%。除1例纤维板层肝癌在2个月后死于肿瘤复发，其余病例在随访期（平均10.4个月）均病情稳定。伴有肝硬化的肝细胞癌尤适合PRFE治疗。 |
| 经皮氩氦刀冷冻 |
| 冷冻疗法早已应用于肝癌治疗，并已取得成功经验。早先使用的设备主要为喷射式液氮冷冻机，但其降温速度慢，形成的冰球小，且难以控制温度。近年来一种新型冷冻仪器—氩-氦超导手术系统（氩氦刀）问世并应用于临床，使肿瘤的冷冻治疗有了新发展。该设备具有以下特点：（1）有4
或8 个能单独控制的绝缘超导刀。超导刀中空，可输出高压常温氩气（冷媒）或高压常温氦气（热媒）。氩气在刀尖急速膨胀，于几秒钟内使耙组织内温度降至-140°C，形成冰球，又可通过氦气在刀尖急速膨胀，于60秒钟内使耙组织内温度升至25~45°C，从而使组织崩解；（2）制冷和
加热只限于刀尖，刀杆有良好的绝缘保护层，不会对穿刺路径上的组织产生损伤；（3）可反复地对肿瘤组织进行冷-热逆转治疗，从而可彻底摧毁瘤组织，同时，由于变性坏死的瘤组织保存体内，形成抗原，可激活机体抗肿瘤免疫机制；（4）能实时调控刀尖温度、冷冻时间和范围，操作简便、安全。
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| 氩氦刀既可用于手术中肝癌治疗，将无法切除的瘤灶清除，又可在超声的引导下经皮穿刺进行局部治疗。 |
| 高功率聚焦超声（HIFU） |
| HIFU是一种既能聚焦定位又能瞬间产生高温的超声加热装置，具有对深部肿瘤内聚焦，又较少影响周围正常组织的优点。我们应用本法治疗肝癌，已取得成功。
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| ----全身化疗 |
| 化疗药物经肝动脉或门静脉插管灌注，或与栓塞疗法相结合应用，是目前治疗中晚期肝癌的重要措施，而传统的口服、肌内注射或外周静脉输注化疗药，除少数以外，大多数对肝癌无效。
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| ----放射治疗
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| 单独放射治疗不能根治肝癌，但若与其他疗法联合应用，可获得较高疗效。我们应用全身咖玛刀治疗肝癌29例，有效率57%。
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| ----免疫治疗 |
| 以免疫治疗为基础的生物疗法已成为肿瘤治疗的第四模式，其目的在于通过提高肿瘤宿主防御机制,或通过生物制剂的作用，以调节机体自身的生物学反应,从而阻抑肿瘤生长和发展[50]。
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| 主动免疫 |
| 应用自体或异体肝癌细胞，经化疗药物或放射线处理后，加佐剂制成疫苗，对手术切除后肝癌患者有改善症状之效；卡介苗（BCG）、胸腺肽、左旋咪唑以及混合细菌疫苗（MBV）（如链球菌和沙雷菌的灭活制剂）等，作为手术或放疗的辅助疗法，有助于预防复发或延长生存期。从革兰阴性杆菌神灵杆菌提取的灵杆菌素（达亚欣，Prodigiosin）可作用于2￠~5￠寡腺苷酸合成酶，具有抗细胞增生和免疫调节功能，也可用于肝癌的免疫治疗。
大剂量白细胞介素-2（IL-2）肝动脉局部灌注，可促进肝癌缩小；a干扰素单独用于治疗肝癌可在少数病例引起ATP下降。γ肿瘤坏死因子（TNF-γ）对黑素瘤、卡波肉瘤有效，对肝癌的疗效尚待证明。
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| 被动（过继）免疫 |
| 经肝动脉输注淋巴细胞激活的杀伤细胞（LAK）/IL-2，可使部分病例
NK、LAK活性增高，AFP水平下降或肿瘤缩小，尤其对根治术后复发有预防价值。粘附性LAK（A-LAK）和抗CD3抗体激活的杀伤细胞（CD3AK），能高效激活与扩增，抗肿瘤活性高于LAK，可望应用于肝癌治疗。肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）来自肿瘤组织，可特异识别自体肿瘤，具有特异MHC限制的溶肿瘤活性，其抗肿瘤作用是LAK细胞的50~100倍。
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| ----中医中药 |
| 按照中医辨证施治原则，肝癌的“本”在“脾”。在肝癌发生发展的整个过程中，“脾虚”始终存在。采用健“脾”为主的疗法，已被证明能提高生存率，改善症状。实验研究显示不少单味中药如黄芪、冬虫夏草、党参、杞子、当归、刺五加等或其中某种成分，能使体内IL-2增加，诱导脾细胞表达IL-2受体，增强LAK细胞活性；健脾理气中药可逆转脾虚荷瘤鼠LAK细胞的下降。因此中药健脾的疗效实际上可能与提高机体免疫功能有关。
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