患者一般资料

【主诉】肝癌治疗后4月余。

【现病史】患者07年1月起无明显诱因出现体重下降,伴轻度食欲不振、腹泻，无乏力、低热等不适，无恶心、呕吐，未予以重视，2月初于当地医院行体检，抽血检查见HBsAg（+），后行B超检查，发现肝硬化肝内占位，进一步行CT检查，见肝内约13×12cm肿物，考虑原发性肝癌，3月26日就诊广医二院行肝动脉栓塞化疗1次用药(不祥) 后行一周期化疗,过程顺利，出院后，病情稳定，有肝区轻度疼痛，曾有一天加重，未行特殊治疗，后自行缓解，为进一步治疗于今日来诊，收入我科，起病以来，精神可，食欲略有下降，睡眠可，无腹部不适、腹胀、乏力、恶心、发热等不适，大小便基本正常，无呕血及黑便，体重下降＞10kg。

【既往史】既往健康状况一般，否认高血压、糖尿病史，否认结核、肝炎病史，否认其他手术外伤史，否认食物及药物过敏。

有土霉素过敏史，未发现其他药物过敏。

【个人史】生于原籍，未去异地久居，否认疫区接触史，否认吸烟、饮酒及其他不良嗜好，适龄结婚，育1子，配偶及子体健。

【家族史】父母双亡，死因不详，否认家族遗传性疾病。

【体格检查】

T：36.2 ℃　　P：80 次/分　　R：20 次/分　　BP：95.0/70.0mmHg

W：64kg       H：171cm       S：1.74M^2     KPS：70分

CT显示肝部肿瘤

牛立志博士(右)正在为患者做腹腔镜下冷冻手术

腹腔镜下显示冰球形成

腹腔镜下显示冰球形成

发育正常，营养中等，神志清晰，正常面容，精神好，步入病房，自主体位，体检合作，言语清晰，应答切题，全身皮肤粘膜无出血瘀斑及黄染，见肝掌及蜘蛛痣，表浅淋巴结均未触及，头颅外观正常，双侧瞳孔等大、等园，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双耳外观正常，听力无异常，鼻腔粘膜分泌物清稀无色，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿色白整齐，咽部粘膜无充血及红肿，扁桃腺体无红肿、增大，颈软，无抵抗，颈静脉无明显充盈，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸运动度对称，语颤对称,双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖在左侧第5肋间锁骨中线内1cm，心界无扩大，心率80次/分，心律规则，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部情况见专科，肛门及外生殖器正常，各关节活动无障碍，神经系统，生理反射存在，病理反射未引出。

【专科检查】

腹平软，腹腔大量积水，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛，肝肋缘下约4cm，剑突下约3cm，质地韧，无压痛，表面光滑，肝区叩痛（-），脾未及，脾、肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

【辅助检查】上腹部CT（2007-02-24）：肝右叶硬化巨大占位，考虑肝癌；HBsAg（+）。

【病例特点】

1、中年男性，慢性起病。

2、肝癌治疗后4月余。

3、患者07年1月起无明显诱因出现体重下降,伴轻度食欲不振、腹泻，无乏力、低热等不适，无恶心、呕吐，未予以重视，2月初于当地医院行体检，抽血检查见HBsAg（+），后行B超检查，发现肝硬化肝内占位，进一步行CT检查，见肝内约13×12cm肿物，考虑原发性肝癌，3月26日就诊广医二院行肝动脉栓塞化疗1次用药(不祥) 后行一周期化疗,过程顺利，出院后，病情稳定，有肝区轻度疼痛，曾有一天加重，未行特殊治疗，后自行缓解，为进一步治疗于今日来诊，收入我科，起病以来，精神可，食欲略有下降，睡眠可，无腹部不适、腹胀、乏力、恶心、发热等不适，大小便基本正常，无呕血及黑便，体重下降＞10kg。

4、体格检查：腹平软，腹腔大量积水，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛，肝肋缘下约4cm，剑突下约3cm，质地韧，无压痛，表面光滑，肝区叩痛（-），脾未及，脾、肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

5、辅助检查：上腹部CT（2006-05-24）：肝右叶巨大占位，考虑肝癌；HBsAg（+）。

【入院诊断】

1、原发性肝癌Ⅲ期(T3N0M0)

2、慢性乙型肝炎

【诊断依据】

男性，53岁，肝癌治疗后4月余,患者07年1月起无明显诱因出现体重下降,伴轻度食欲不振、腹泻，无乏力、低热等不适，无恶心、呕吐，未予以重视，2月初于当地医院行体检，抽血检查见HBsAg（+），后行B超检查，发现肝硬化肝内占位，进一步行CT检查，见肝内约13×12cm肿物，考虑原发性肝癌，3月26日就诊广医二院行肝动脉栓塞化疗1次用药(不祥) 后行一周期化疗,过程顺利，出院后，病情稳定，有肝区轻度疼痛，曾有一天加重，未行特殊治疗，后自行缓解，为进一步治疗于今日来诊，收入我科，起病以来，精神可，食欲略有下降，睡眠可，无腹部不适、腹胀、乏力、恶心、发热等不适，大小便基本正常，无呕血及黑便，体重下降＞10kg。体格检查：腹平软，腹腔大量积水，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛，肝肋缘下约4cm，剑突下约3cm，质地韧，无压痛，表面光滑，肝区叩痛（-），脾未及，脾、肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查：上腹部CT（2006-05-24）：肝右叶巨大占位，考虑肝癌；HBsAg（+）。

腹腔镜下冷冻治疗的过程

在全身麻醉或局部麻醉下，常规插入腹腔镜，观察腹腔和肝表面状态，重点观察肝肿瘤的位置、大小及其与邻近器官、血管的关系，再在腹腔镜监视下，将冷冻探针插入肝实质和肿瘤内，然后进行2个轮回冷冻-复温。在冷冻过程中，同时应用腹腔镜超声或腹部超声不断监视肝内冷冻过程[8,9,10]。

目前，冷冻疗法己成为治疗不能手术切除性肝癌的重要手段。据Siefert 等[3]在1988年统计，全世界有72个单位应用冷冻技术，共治疗肝癌2173例。广州复大肿瘤医院从2001年3月至2006年10月，共对1030例肝癌患者作了冷冻治疗，其中原发性肝癌710例，继发性肝癌320例，多数采用经皮途径完成。

治疗前应按剖腹手术常规进行术前准备，包括测定血清胆红素、转氨酶、白蛋白、凝血酶原时间等，细致地评价肝储备功能；测定肿瘤标记，如甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）、糖抗原19-9（CA 19-9）等，作为术后疗效评价时参考。取决于肝癌的部位和大小、患者肝功能和全身状态，以及术者的技术和设备条件，可选择以下冷冻方法[4]：

• 肝冷冻切除（liver cryoresection）：术中对肝内肿瘤先冷冻，再切除
• 手术中肝冷冻消融(intraoperative cryodestruction, liver cryoablation)：术中冷冻癌组织，但不予切除
• 腹腔镜下肝冷冻治疗（laparoscopic liver cryosurgery）：在腹腔镜直视下将肝内肿瘤部分或全部予以冷冻
• 经皮肝冷冻消融（percutaneous cryoablation）：在超声、CT或MRI引导下，经皮穿刺插入冷冻探针，将肝内癌肿消融冷冻治疗肝癌已展现出了许多独特的优点并取得了一定的疗效。而腹腔镜下冷冻则更加突出了简便、安全、创伤小、恢复快的特点。

哪些肝癌病人适合作冷冻治疗？

 冷冻疗法主要适用于不能手术切除的肝癌病人。选择病例时应考虑以下几点[4～6]：

1. 肝内肿瘤因为瘤块过大或邻近大血管、胆管或重要脏器，或呈多发性分布，难以手术切除者，或由于肝储备功能不良，难以耐受手术者，可考虑作手术中或经皮冷冻治疗
2. 与手术切除联合应用，以求完全清除癌组织
3. 肝内肿瘤十分邻近肝内胆管汇合部者，不适合冷冻治疗，或冷冻时需十分慎重，权衡利弊，而邻近大血管如肝动脉、门静脉，由于血液的温热作用，冷冻一般不会伤及血管壁，因此可懂慎地进行冷冻治疗
4. 肝内肿瘤范围超过全肝50％者，不适宜作冷冻治疗
5. 有腹水存在者，应先消除腹水，再考虑冷冻治疗。对肝储备功能较差者，应主要考虑作经皮或经腹腔镜冷冻，而不宜作剖腹冷冻
6. 有肝外转移者，一般不宜作冷冻治疗。但如转移灶数目不多或仅于一处（如肺），可同时作转移灶冷冻治疗

　哪些肝癌病人适合作腹腔镜冷冻治疗呢？

1. 无上腹部手术史，无较广泛的粘连，不影响进镜观察及操作者；
2. 肝癌较表浅，腹腔镜下可清楚暴露者；
3. 因合并重度肝硬化不能耐受手术切除者；
4. 肝癌较大或位置靠近大血管或技术上难以一期切除者。

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部腹（开放式）肝冷冻

作季肋下上腹切口，进腹后分离镰状韧带和下腔静脉，再分离左、右三角韧带和冠状韧带，最大限度地暴露肝脏，将手术超声探头置于肝表面，显示肿瘤部位、大小及与血管、胆管的关系，设计出冷冻探针插入途径和深度。如术前无病理学资料，可取活组织送检[4，5]。

对于位于肝上部,邻近下腔静脉、肝静脉和膈肌的肝癌，经腹途径常不易显露病变，可取经胸途径[7]。
冷冻探针的放置：在超声引导下，按设计的途径，将带有鞘的18G穿刺导管针插入靶组织远端1cm 外。拔出针芯，插入有“J”形弯头的金属导引丝，其顶端应伸出导管针，进入肝实质，让其抓住肝组织。拔出导管针，沿J形丝插入扩张管和导管鞘。根据需要选用不同规格扩张管扩张针道。常用扩张管直径有2mm、3mm、5mm和8mm多种。最后将“J”形丝和扩张管顺序拔出，将冷冻探针插入导管鞘内，直至靶组织。将导管鞘向后拔出少许，以暴露冷冻探针头部。开启冷冻系统（氩氦或液氮冷冻系统），高压致冷原即通过冷冻探针实施对靶组织冷冻，在超声上可于探针尖端出现不断扩大的低回声暗区，即冰球。要求冷冻范围超过肿块边缘1cm。一般冷冻10分钟后，停止输入致冷原，让其自然复温，或输入氦气（采用氩氦冷冻系统）协助复温，使靶区温度上升到０~45℃，然后重复冷冻-复温。至少进行2个轮回冷冻-复温（图4.1-1 ）。

      图4.1-1? 手术中肝癌冷冻治疗
      A．冷冻肝癌示意图；B．手术中冷冻

根据肿瘤和病人状态，进一步的处理可取以下之一：①切除冰冻的肿瘤；②原位冷冻肿瘤，不予切除；③如肿瘤冷冻不完全，又不能切除，可加上其他治疗，如局部酒精注射、125碘粒子植入等。

经皮冷消融

该治疗一般在超声或CT或磁共振（MRI）引导下进行。按Seldinger技术经皮插入冷冻探针，基本方法同手术中探针的插入。超声引导下经皮冷冻的程序大致如下（图 4.1-2）[11]：

• 病人体位：取仰卧位或右前斜位，根据病灶所在部位而定
• 确定穿刺点：应用常规超声探头探测病变位置和大小，按下列原则确定穿刺点：①取最短途径达到病灶，并使穿刺途径经过一段正常肝组织；②肋间进针应避免穿过肺组织、胸膜腔和胆囊；③肋缘下进针时，应避开胆囊和胃肠道；④病变较深时，应避开大血管；⑤对于靠近横膈的病变，可谨慎地取经胸腔途径进针
• 确定穿刺途径：撤下常规超声探头，换上已消毒的穿刺探头，或在常规超声探头上装上与穿刺针相耦合的引导器，使监示屏上引导线通过穿刺目标，确定穿刺进路。最佳导向角度以0~15度为宜
• 插入穿刺套管针：在确定的穿刺部位作局部麻醉，用尖刀片在皮肤上作一十字形小切口，深及肌层。经过此切口，在超声监视下，将穿刺套管针沿探头引导器插入肝脏，直至病灶内，可见到针尖强回声点在肝内移动。如针尖回声不清楚，可转动或提插穿刺针，直到明确看到穿刺针尖
• 扩张针道：抽出针芯，套管留在针道内，插入导引金属丝，按拟插入的冷冻探针粗细，应用不同规格的套管，扩张针道。常用的套管内径为2mm 、3mm 、5mm 、8mm
• 插入冷冻探针：拔出导引钢丝，将冷冻探针经套管直接插入瘤体内，针头插至距瘤体的远端侧壁约1cm处。将套管退出瘤体以外。接上冷冻发生器（氩氦冷冻系统），开始冷冻-复温

对于肝上部的肿瘤，可取经胸途径。为了超声显像更清楚，可向右胸腔注入生理盐水200-300ml,制造人工液胸。

      A                                        B                          C
      图4.1-2? 超声引导下经皮冷冻治疗肝癌
      经皮插入冷冻探针；B．超声监测示意图；C．超声显示肿瘤和冰球